妇产科病历书写存在的问题与对策

摘要：

目的:探讨妇产科病历书写存在的一些常见问题,并提出提高病历书写质量的对策.方法:随机选取2012年5月～2013年3月在浙江省江山市妇幼保健院存档的妇产科病历共200份,由经验丰富的护理人员进行检查,病历内容包括妇产科体温单、医嘱执行、产前记录、产程图、产时记录、产后护理记录单等.结果:通过对这200分妇产科病历书写存在的一些问题进行分析,发现存在着体温单记录有误,医嘱执行不到位,产前记录有误,产程图记录不详细或混淆,产时记录出错,产后护理记录单出错等问题.结论:根据结果显示,妇产科病历书写仍旧存在比较多的问题,可见书写人员对于《病历书写规范》的了解程度不足,因此医院的相关质量检测人员应将重点目标转移在该点上,使病历书写更加规范.

关键词：妇产科、病历书写、问题、对策

所属期刊栏目：24

分类号：R197.3(保健组织与事业（卫生事业管理）)

在线出版日期：2016-05-05（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页码：133-134