住院医师病历书写质量和抢救休克能力现状的调查与思考

摘要：

目的：探讨目前住院医师书写病历质量及抢救休克能力的现状，为进一步提高住院医师书写病历内涵质量和抢救休克的能力，同时为临床教学改革提供必要的依据。方法通过对185名内科住院医师进行①书写主诉、现病史和②休克处理两个技能的考核，以正确与不正确作为判断标准，计算不正确率。结果185名住院医生中，进修生、规培生、留校生主诉书写不正确率分别94．4％、60．0％、78．3％，总不正确率高达88．6％，3组比较差异有统计学意义（χ2＝23．39， P＜0．01）；进修生与规培生、留校生比较，均差异有统计学意义（χ2＝19．56，5．03；P＜0．05）。现病史各项平均不正确率达54．7％，其中在起病诱因、主要症状变化和伴随症状方面，进修生、规培生、留校生总不正确率分别为92．4％、82．7％和42．2％，3组差异有统计学意义（χ2＝27．08，17．11，13．38；P＜0．01）。在起病诱因方面不正确率进修生（97．2％）与规培生（65．0％）比较，差异有统计学意义（χ2＝23．83， P＜0．01）；在主要症状变化方面不正确率进修生（88．7％）与规培生（55．0％）、留校生（69．6％）比较，差异有统计学意义（χ2＝12．81，4．57， P＜0．05）。休克抢救措施各项平均不正确率平均高达52．1％，其中如何吸氧与生命体征监测、建立静脉通道的原则和方法、如何补充血容量、如何纠正酸碱与水电平衡和如何选择药物治疗5个方面的总不正确率分别为46．5％、79．5％、42．7％、47．6％和44．3％。如何吸氧与生命体征监测方面，进修生为45．1％，其与规培生（55．0％）、留校生（47．8％）的不正确率差异无统计学意义（χ2＝0．70，0．06；P＞0．05）；建立静脉通道的原则和方法方面不正确率最高者为进修生外，如何补充血容量、如何纠正酸碱与水电平衡、如何选择药物治疗方面均以规培生不正确率最高，与进修生、留校生比较差异有统计学意义（ P＜0．05）。结论目前住院医师在书写病历内涵质量和抢救休克能力的错误率均高达50％以上，要改变“两个百分之五十不会”的现状，改革住院医师规范化培训的过程和教学评估方法是重要策略。

关键词：心理图像、规范培训、教学评估

分类号：R19;G72

资助基金：华中科技大学教学基金13086；华中科技大学同济医院教学基金

在线出版日期：2015-12-21（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共4页

页码：267-270