直肠癌穿孔高位肠瘘营养支持一例

摘要：

患者，男，70岁，身高175 cm，体重60 kg，以“急性腹痛腹肌强直直肠癌穿孔，咳嗽、气促”为主诉于2012年6月14日入福建医科大学附属协和医院院。患者36 h前因腹痛急诊行“剖腹探查”，术中诊断“直肠癌穿孔”，行“直肠癌切除＋乙状结肠造口”术。5h前因低氧血症，转诊我重症医学科。查体：近3个月来食欲无明显变化，体重下降约2 kg。查体：体温：36.4℃，心率：100次／min，呼吸：23次／min，血压：152／69 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清楚，胃肠减压4 h约220 ml，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，软，腹部正中可见一长约20 cm手术瘢痕。腹腔各引流管少量淡黄色清亮液体。乙状结肠造瘘口黏膜红润，未见排泄物。腹部除手术切口外轻压痛、无明显反跳痛，未闻及明显肠鸣音。诊断：（1）直肠癌并穿孔、急性弥漫性腹膜炎、直肠癌切除＋乙状结肠造口术后；（2）肺部感染；（3）高位小肠切口瘘。辅助血液学检查：白细胞：10.23×109／L，中性粒细胞：94.04％，降钙素原：30.81μg／L，白蛋白：21.6 g／L，前白蛋白：115 mg／L，葡萄糖：7 mmol／L，肺部CT：双肺炎症。 NRS2002风险筛查5分，SGA营养评估：中度营养不良。入科后予抗感染、补液、营养支持等处理。因患者胃潴留量较多，继续胃肠减压，予全肠外营养（TPN）（6270 kJ），促胃肠动力。治疗第6天患者发热，体温最高38.2℃，感腹胀，查体胃肠减压量少，手术切口较前红肿，肠鸣音4次／min，造瘘口可见少量排泄物，予拔除鼻胃管，清流质饮食（少量米汤），仍以肠外营养（ PN）为主（6270 kJ），继续促胃肠动力。治疗第12天患者腹胀较前明显，感恶心，仍反复发热，体温最高38.5℃，查体腹稍膨隆，各引流管引流少量淡黄色液体，挤压手术切口可见少量淡黄色液体溢出，肠鸣音弱，1次／min，造瘘口可见排泄物量约180 ml，予禁食、胃肠减压，TPN（6270 kJ），抑制消化液分泌、保护肠道黏膜、调节肠道菌群、调整促胃肠动力药物。切口分泌物送检示粪肠球菌感染，予拆除皮钉，加强换药，调整抗生素。治疗第17天，患者仍腹胀，反复发热，体温最高38.3℃，查体腹膨隆，挤压手术切口可见少量淡绿色液体溢出，肠鸣音2～3次／min，造瘘口可见排遗量约5 ml，考虑小肠切口瘘可能，经胃管行泛影葡胺造影诊断小肠切口瘘（瘘口较小位于空肠近端），遂完全敞开手术切口，在肠瘘的近端放置一个引流管引流肠液，调整抗生素并经验性抗真菌治疗，继续禁食、持续胃肠减压、抑制消化液分泌， TPN （8360 kJ ）、保护肠道黏膜。随着治疗的进展，该患者谷氨酰转肽酶逐渐升高，考虑长时间肠外营养引起的胆汁淤积。此时患者自觉腹胀较前有所减轻，生命征平稳，肠鸣音约2次／min，胃肠减压量少，瘘口引流量约120 ml，予拔除胃管，经肠瘘的远端放置空肠营养管进行肠内营养，1周后肠瘘引流量没有明显增加，为充分利用整个消化道，分别经口及经瘘口给予肠内营养，成分以短肽型肠内营养为主，量从250 ml 逐渐增至1800 ml。营养治疗过程中，该患者前白蛋白明显改善，血糖控制平稳，胆汁淤积症状得到缓解，同时全身炎症状态也得到了控制，患者于2012年8月10日出院。患者又于2012年9月12日在我院外科行“肠粘连松解＋小肠部分切除＋乙状结肠造口闭合＋小肠内排列＋阑尾切除术”，术后恢复良好。

机标关键词：直肠癌、穿孔、高位肠瘘、胃肠减压、肠外营养、患者、手术切口、乙状结肠造口、促胃肠动力、肠鸣音、引流管、造瘘口、治疗、肠内营养、小肠、查体、排泄物、前白蛋白、液体、体温

所属期刊栏目：96

分类号：R47;R65

在线出版日期：2016-09-27（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共1页

页码：2760-2760