高龄患者冠状动脉搭桥术后行肾移植一例

摘要：

@@ 患者，男，68岁。2年前因冠状动脉性心脏病（冠心病）发生下壁心肌梗塞而行冠状动脉搭桥术，8个月前因慢性肾功能衰竭尿毒症开始血液透析，每周3次。术前患者的血压为135 m m Hg/83 mm Hg，心功能Ⅰ级，超声心动图示射血分数为58 %，心电图示左心室肥厚，下壁陈旧性心肌梗塞，部分导联ST-T段改变，胸片无异常发现。供、受者的ABO血型均为A 型，群体反应性抗体（PRA）为25 %，淋巴细胞毒交叉配合试验为0.04，供、受者的HL A有4个抗原相合（HLA-A、B、Bw、DR位点各1个）。采用常规肾移植术式，手术历时3 h，术中生命体征平稳，移植肾恢复血液循环后即排尿，尿量较多。术后使用抗白细胞介素2受体单克隆抗体（抗IL-2R抗体）、泼尼松（Pred）、环孢素A（CsA）及霉酚酸酯（MMF）进行免疫抑制治疗，抗IL-2R抗体于术前2 h及术后4 d各用1次，20 mg静脉滴注；术后2 ? d用甲泼尼龙冲击治疗；术后3 d开始使用Pred 20 mg/d，CsA 6 mg*kg－1*d －1，MMF 1.5 g/d。术后2 d开始尿量逐渐减少，至1 000 ml左右，术后4 ? d血肌酐从250 μmol/L开始升高，术后6 d彩色超声波提示移植肾大小正常，各段血管血流存在，阻力升高，发射计算机体层摄影（ECT）示移植肾核素吸收明显减少，排泄减慢。遂调整免疫抑制剂用量，CsA 4 mg*kg－1*d－1，MMF 3 g/d，并用低分子肝素。术后8 d，出现阵发性心前区酸痛不适，心电图示ST-T段压低，血肌酐为810 μ mol/L，Hb 87 g/L，采取扩张冠状动脉、抗凝等治疗，以改善心肌营养，并进行血液透析，MMF减至2 g/d，心前区不适缓解，但出现严重血尿、皮下出血点及切口皮下血肿，Hb 65? g/L，停用抗凝剂，改用无肝素透析，输血。术后11 d行切口皮下血肿清除术，清除血肿150 ml。术后13 d再次发生心前区疼痛，心电图示广泛ST-T段降低，心肌缺血，诊断为冠心病不稳定性心绞痛，治疗冠心病的药物加量，症状缓解，18 d后尿量明显增多，肾功能恢复，血肌酐逐渐降至正常，调整Pred为20 mg/d，CsA为6 mg*kg－1 *d－1，MMF为1.5 g/d，心绞痛缓解，心电图恢复至术前形态，28 d后痊愈出院。
此患者高龄，曾做过冠状动脉搭桥术，这种情况做肾移植是较少见的。为了减少排斥反应的发生，我们采取了二方面的措施：一是为患者选择HLA配型良好的供肾；二是预防性应用抗I L-2R抗体，此药抗排斥效果好，安全性及耐受性较好，不增加副作用［1］。本例的心血管情况也是我们重点注意的问题，患者肾移植前虽然做过冠状动脉搭桥术，但术前心功能保持基本正常，冠心病控制良好，加上透析充分，严格控制水钠摄入，纠正贫血，加强营养，这些准备为肾移植及术后并发症的防治奠定了基础。
术后患者出现尿少、肌酐升高、心绞痛、出血等，使病情复杂危险。移植肾功能异常，考虑是急性肾小管坏死所致。由于应用了抗IL-2R抗体，为防止免疫抑制过度，减轻环孢素A的肾毒性，促进肾功能恢复，将CsA减至4 mg*kg－1*d－1，并减少甲泼尼龙冲击的次数，MMF增加至2～3 g/d，这样没有出现排斥反应及免疫抑制剂的不良反应，以血液透析度过急性肾功能衰竭期，肾功能在18 d后恢复正常。由于术前准备较充分，对术后出现的不稳定性心绞痛的治疗效果较好，并及时停用抗凝剂，采用无肝素透析，清除切口下血肿，使患者转危为安，移植获得成功。

机标关键词：高龄患者、冠状动脉搭桥术、术后、移植肾、肾功能恢复、免疫抑制剂、冠心病不稳定性心绞痛、血液透析、心电图、肾移植、群体反应性抗体、治疗、无肝素透析、慢性肾功能衰竭尿毒症、血肌酐、心前区、皮下血肿、心肌、图示、排斥反应

所属期刊栏目：22

分类号：R654;R692(外科学各论)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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