肾移植术后并发细菌性肺炎的诊断及治疗

摘要：

@@ 感染是肾移植术后常见并发症，其中死亡率最高的细菌性感染是肺炎。本文对40例肾移植后发生细菌性肺炎的资料进行分析，报告如下。
一、临床资料
1.一般资料：1990年1月至1998年2月北京友谊医院共行肾移植1 298例，其中40例并发细菌性肺炎，感染率为3.08 %。40例中，男性23例，女性17例，年龄20～62岁，平均 47.2岁。40例中有32例的感染发生于术后1个月内。
2.临床资料：40例均以咳嗽、咳痰为首发表现，均伴有不同程度的发热，32例体温为 37.4～38.5 ℃，8例体温超过38.5 ℃，10例患者伴有寒战。36例体检可闻及单或双肺呼吸音粗糙，其中27例可闻及湿性呸罗音，4例患者无明显阳性体征。
3. 病原学检查：40例共行52次痰细菌培养，结果均为阳性，致病菌多为革兰氏阴性菌，占83.02 %，而革兰氏阳性菌较少见。其中假单胞菌25例次，大肠杆菌9例次，克雷伯氏菌7例次，葡萄球菌4例次，肠球菌4例次，埃希氏菌2例次，链球菌1例次。
4. 影像学检查：40例患者行胸部X线检查，均有肺纹理增粗、紊乱，18例表现为散在斑片状阴影，边界模糊，部位无明显规律，较症状或体征出现延迟7～18 d。
二、结果
40例患者出现症状后均静脉应用抗生素，并予氧疗、祛痰等，以提高血氧分压，改善肺换气功能，纠正组织缺氧状态；及时减少激素的用量。抗生素的选择，最初为经验性用药，而后根据病原学检查及药物敏感试验结果及时调整。本组40例，36例治愈，4例死亡，死亡病例中2例合并真菌感染。
三、讨论
感染是肾移植术后最常见和严重的并发症之一。术后1月内发生的感染主要为细菌性感染，而其中死亡率最高的是细菌性肺炎［1,2,3］，本组40例中有32例感染发生于术后1个月内。
细菌性肺炎对肺部的损伤是非特异性的细胞破坏及炎性细胞浸润，损伤呈不可逆性，细菌毒素对机体造成全身性中毒性反应。其发生与多种因素有关：（1）患者长期接受血液透析治疗，存在贫血、低蛋白血症及免疫力低下；（2）术前患有急、慢性呼吸道疾病，未得到及时有效的治疗；（3）患者承受了一次较大手术，术后肺通气不足，咳嗽反射受损或抑制，支气管痉挛和脱水，均可引起支气管分泌物滞留，导致肺段膨胀不全；（4）术后大剂量免疫抑制药物的应用，尤其是使用大剂量激素和抗淋巴细胞抗体治疗急性排斥反应，使患者的免疫功能极其低下，易发感染。
肾移植术后并发细菌性肺炎的死亡率高，严重影响预后，所以早期诊断、及时治疗非常重要。通过对本组病例的分析，我们认为，对并发细菌性肺炎的患者，早期诊断和治疗应抓住以下临床特点：（1）起病隐匿，早期症状多不典型或被掩盖，与非感染并发症如急性排斥反应等易混淆，有时二者同时存在，病程进展迅速，若不及时有效治疗，可危及患者生命；（2）胸片阳性表现与临床症状不相符，有时临床症状已很明显，但胸片仍无典型表现；反之，经有效治疗后症状已缓解，甚至消失，但胸片阴影仍持续存在；（3）给予广谱抗生素治疗时易诱发二重感染。
感染的发生与免疫抑制药物的剂量有明显关系。本组死亡的4例中，有2例因同时合并急性排斥反应而使用了抗胸腺细胞球蛋白，致使病情恶化而死亡。此外，肾移植术后常规应用的免疫抑制药物中，硫唑嘌呤由于有直接的细胞毒作用，造成严重的白细胞和血小板减少。激素可降低受者多方面的防御能力。我们的体会是，对发生细菌性肺炎者，应及时减少激素的用量，伴有白细胞减少者，应同时减少硫唑嘌呤的剂量。对于移植肾功能不良者，及早切除移植肾，终止免疫抑制药物的应用，全力保护患者的生命。
肾移植术后早期感染以细菌性感染为主，所以预防性应用抗生素是必要的，但一般不宜应用广谱抗生素作为全身用药。北京友谊医院常规应用较大剂量的青霉素（800×104 U/ d）作为预防性用药。在得到药物敏感试验结果前的经验性用药则选用对革兰氏阴性菌效果较好的三代头孢菌素，待明确敏感抗生素后应及时调整抗生素种类。青霉素族和头孢菌素具有杀菌力强、对肾功能影响小的特点，故可作为一线用药。在应用大剂量广谱抗生素治疗时，应注意诱发二重感染，本组即有14例继发了真菌感染，其中6例先后使用过2种抗生素，2 例先后使用过3种抗生素。我们认为，较大剂量或长时间使用广谱抗生素的同时应注意监测有无菌群失调及合并真菌及病毒感染。

机标关键词：肾移植术后、细菌性肺炎、细菌性感染、广谱抗生素、免疫抑制药物、患者、治疗、急性排斥反应、预防性应用抗生素、大剂量、细胞、死亡率、症状、革兰氏阴性菌、并发症、资料、真菌感染、早期诊断、友谊医院、药物敏感

所属期刊栏目：22

分类号：R61(外科手术学)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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