原位肝移植术后念珠菌感染二例

摘要：

@@ 念珠菌感染是原位肝移植术后最常见的真菌感染类型，约占真菌感染总数的35 %～92? %［1］，由于缺乏快捷的诊断方法和高效低毒的治疗药物，死亡率高达25 %～60? % ［2］。我院自1993年4月至1999年9月共开展原位肝移植34例，其中2例并发念珠菌感染，现报告如下。
一、临床资料
例1 男性，37岁，因原发性肝癌合并肝硬变行原位肝移植术。术后肝功能恢复满意，但血肌酐持续在较高水平，第4 d开始出现高热、腹泻，外周血白细胞升至（20～30）×10 9/L，加强使用抗生素后未见缓解，多次大便检查均未见异常。第9 d血培养证实为金黄色葡萄球菌败血症合并白色念珠菌血症，以氟康唑（200 mg/d，首剂加倍，共2周）联合氟胞嘧啶（6 g/d，共6 d）治疗后体温渐恢复正常，腹泻停止，白细胞计数下降，血培养转阴。术后46 d，患者因多发小脓肿致胆道血管腐蚀破裂，反复发生消化道大出血而死亡。
例2 女性，57岁，原发病为原发性肝癌合并肝硬变失代偿期。肝移植术后第9 d并发耐药性金黄色葡萄球菌败血症，痰培养有金黄色葡萄球菌生长，胸片提示双下肺感染。改用万古霉素800 mg/d治疗后体温曾一度下降，后再次升高，外周血白细胞计数亦不断上升。第16 d起多次痰培养均有白色念珠菌生长，结合临床表现，诊断为肺部念珠菌感染。予氟康唑治疗1周后体温逐渐下降，肺部症状缓解，术后46 d痊愈出院。
二、讨论
1. 感染类型及表现：肝移植是最易并发念珠菌感染的器官移植类型，感染可分为局部念珠菌病和全身播散性念珠菌病，后者包括播散性感染、念珠菌血症及内脏感染。念珠菌感染几乎都发生在术后最初2个月内，尤其是第1个月，表现为发热、寒战、不适、食道炎、胃炎、肠炎、腹膜炎、腹腔脓肿、肺炎、膀胱炎等，或无任何症状［2］。本组2例患者分别为念珠菌血症和肺部念珠菌感染。
2. 危险因素：细菌感染、使用广谱抗生素时间过长（超过2周）被认为是引发肝移植术后念珠菌感染的最重要的危险因素。本组2例均出现了细菌性败血症，联合使用抗生素剂量较大、时间过长，造成菌群失调，而诱发念珠菌感染。其它危险因素有：手术时间过长、术中大量出血、术后持续高血糖、肾功能不全、发生急性排斥反应、再次肝移植等［1］。
3. 诊断：主要依靠临床表现和病原学检查。由于念珠菌检查的阳性率较低，因而定期的真菌培养和细致的临床观察有助于早期诊断。我们采用术后定期筛查的方法来监测念珠菌感染：术后第1个月内常规每周行真菌培养（包括血、尿、痰、胆汁等）1次，此后每2周1次，当临床症状可疑时适当增加筛查频率。本组2例亦是经过多次培养才得以明确诊断的。对可能污染的标本如痰液、尿液等，其培养结果要结合临床才能做出诊断。近年来，纯化念珠菌抗原测定、聚合酶链反应等方法被尝试用于早期诊断，但广泛用于临床尚需要时间。
4. 治疗：早期诊断和及时使用有效的抗念珠菌药物是治愈的关键。目前两性霉素B仍是治疗全身念珠菌感染的最有效药物，该药能结合到念珠菌细胞膜上，破坏膜的结构和功能，使细胞受损死亡，因而其抗真菌作用较强。用法是：0.7～1.0 mg* kg－1 *d－1，静脉注射，总剂量1.5～2.0 g。但两性霉素B的肝、肾毒性限制了它在肝移植术后的应用。两性霉素B脂质体（Ambisome）是一种双层脂质体的新制剂，脂质体可提高药物的稳定性和杀菌效能，同时能显著降低其毒性，机体最大耐药量是两性霉素B 的5倍，该药在国外已进入临床，颇具应用前景［1］。氟康唑的毒性远小于两性霉素 B，具有半衰期长、生物利用度高等优点，可与两性霉素B或氟胞嘧啶（100～150 mg*kg －1*d－1）联合使用，效果较好。本组2例在明确念珠菌感染时肝功能均不理想，故未使用两性霉素B，而是选用氟康唑或联合应用氟胞嘧啶，同样使感染得到有效控制。
5. 预防：由于抗真菌药物的毒性、价格、耐药性、与其它药物的相互作用等问题，目前尚无一个统一有效的药物预防方案［3］。消除一些诱因，如有效控制细菌感染、合理使用广谱抗生素、减少术中出血、积极维护肾功能等，可减少肝移植术后念珠菌感染的发生率。高危患者可根据经验预防性使用抗念珠菌药物。

机标关键词：原位肝移植术、肝移植术后、念珠菌感染、两性霉素、金黄色葡萄球、早期诊断、药物、真菌培养、临床、念珠菌血症、葡萄球菌败血症、治疗、危险因素、外周血白细胞、广谱抗生素、氟康唑、氟胞嘧啶、原发性肝癌、脂质体、真菌感染

所属期刊栏目：22

分类号：R61(外科手术学)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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