10.3760/j.issn:0578-1426.2001.03.034
第268例——发热、休克
@@病历摘要
患者女，22岁。因发热11天，喘憋3天，于1999年7月8日入院。11天前因手指及腕关节肿胀，抗“O”高，外院诊断为“类风湿性关节炎”，予青霉素治疗过程中出现发热，开始 T38℃，有口腔溃疡，无皮疹。体温渐升至40℃，发热无明显规律。胸片正常。5天前应用氟美松10 mg/d后，发热时间缩短，峰值降至38℃。就诊我院在抽血时突然出现头晕、大汗及心悸，当时查BP 80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。予吸氧、输液等治疗。胸片示双肺间质性病变。心电图：窦性心动过速。考虑急性左心衰竭，给予强心利尿，并转抢救室辅以吸氧、抗生素等处理症状未缓解，气短渐加重，即送入CCU治疗。发病以来进食少，二便尚可，无脱发、光过敏。1998年2月曾诊断为“甲状腺功能低下”，服用L甲状腺素片，1片／d(剂量不详)。同时发现血小板减少，最低40×109/L左右。1999年4月出现双腕、双踝关节痛，外院考虑类风湿性关节炎，服用中药治疗。无糖尿病、高血压史。个人史、月经史无特殊。入院查体：T 37.2℃，P 150次/min，R 28次/min，BP 84/48 mm Hg。平车入室，神志清，查体合作，急性病容，略苍白。皮肤无黄染及皮疹，有肝掌。浅表淋巴结不大。眼睑无水肿，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽无充血，扁桃腺不大。颈无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺Ⅱ度大，质软、无结节和杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心前区无隆起，心界不大，心率150次/min，律齐，心音较弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，A2=P2，未见周围血管征。腹平软、无压痛，肝肋下2指，脾未及。无移动性浊音。手背及踝部轻度指凹性水肿。四肢关节无畸形，无肿痛及活动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：发热、休克原因待查，肺部感染？系统性红斑狼疮(SLE)？病毒性心肌炎？辅助检查：血常规： WBC 21.4×109/L，中性0.82，淋巴0.15，单核细胞0.3。血红蛋白 91 g/L，血小板144×109/L。尿常规：pH6.5 ，蛋白0.3 g/L，Ery 250/μl。血生化：肌酐 71～406.64 μmol/L，尿素氮3.57～20.3 mmol/ L，ALT 60～1059 U/L；心肌酶谱：肌酸磷酸激酶(CK) 229～859 U/L，CK-同工酶(MB) 22.6～85 μg/L, 乳酸脱氢酶 494～547 U/L；甲状腺功能基本正常。血气分析：pH 7.5，动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 13.9 mm Hg，动脉血氧分压(PaO2 )60.5 mm Hg，碳酸氢根10.5 mmol/L，标准碱过剩12.6 mmol/L。血液动力学检测：肺动脉压 24～30/10～15 mm Hg，肺毛细血管楔压（PCWP） 8～12 mm Hg，中心静脉压 6 ～18 mm H2O，心脏排血指数（CI） 46.7～58.3 ml*s-1*m-2 。病毒抗体：柯萨奇Ⅴ B2 IgM（+）， B1 、B3 ～6均（-）。巨细胞病毒IgG 1∶16，单纯疱疹病毒 IgG 1∶128，风疹病毒Ⅴ Ig 1∶80，乙型肝炎病毒标记物：HbsAb （+），余无异常；血清蛋白电泳：白蛋白0.479，球蛋白0.155，0.236，β 0.91，γ 0.32免疫球蛋白：IgG 18.6 g/L，IgA 1.77 g/L，IgM 2.22 g/L。C-反应蛋白29.5 g/L，抗“O” 42.5 IU/ml，抗磷脂因子、风湿因子、抗中性粒细胞抗体(-)，抗核抗体（ANA） 1∶320，抗dsDNA 抗体TE-IF法（-）、Farr 法16.8%，核糖核抗体∶免疫双扩散法，抗Sm抗体(-)，抗核糖核蛋白抗体1∶1，抗SSA抗体1∶4。免疫印迹法均阴性。床旁超声心动图（UCG）：7月8日左心室室壁运动普遍减低，左室收缩功能减低，轻度二尖瓣前叶脱垂，左室射血分数（EF）43%。12日复查左室收缩功能重度减低，EF 32%。胸片:双肺间质性改变，心影增大，双肺透光度减低。心电图(ECG)：窦性心律，电轴右偏，ST-T普遍改变。
诊治经过：入院后给予补液、抗感染、强心、利尿、血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等治疗。考虑免疫病继续应用激素治疗。入院当天患者胸闷、憋气明显，不能平卧，不停变换体位，口渴，极度烦躁，双肺呼吸音渐变粗，可闻及细小水泡音。BP 80/50 mm Hg左右，23∶00 BP曾降为0，加强补液、升压处理后恢复。7月9日出现尿潴留，导尿时血压再次下降，继之意识丧失，心率70次/min，为结性心律，应用肾上腺素等后心率115次/min，恢复窦性。BP 70/0 mm Hg，血气分析PaO244 mm Hg，PaCO232.7 mm Hg。立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，此后意识未恢复。至7月10日凌晨心跳再次停止，复苏20 min后心率恢复，并插漂浮导管行床旁血流动力学监测。ECG为窦速，心率120～150次/min，继续应用肾上腺素及主动脉球囊反搏术循环辅助。虽经上述积极抢救，BP仅勉强维持在25～35/14～20 mm Hg，且呈下降趋势，颜面渐出现水肿，血肌酐升高。7月12日抗ANA回报阳性，给予甲泼尼龙1g冲击无效，于0∶45呼吸、心跳停止。
发热、中性粒细胞抗体、蛋白、类风湿性关节炎、治疗、甲状腺功能低下、心率、肺呼吸音、主动脉球囊反搏术、应用、血气分析、收缩功能、肾上腺素、血液动力学检测、血流动力学监测、血二氧化碳分压、系统性红斑狼疮、肺毛细血管楔压、床旁超声心动图、左室射血分数
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R54(心脏、血管（循环系）疾病)
2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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