10.3969/j.issn.1005-8664.2001.02.001
乳癌内分泌治疗的新观点和再认识
@@乳癌内分泌治疗是一百多年来国际公认的乳癌四大治疗手段之一。但国内医生及病人却对这种治疗还存在很多疑问及困惑。我国乳癌内分泌治疗第一个问题是,不相信内分泌治疗效果,不敢单独用于复发转移乳癌的解救治疗。我们可以断言,只要人们敢于认真实践,随着单独使用内分泌治疗机会的增多,就会发现内分泌治疗后软组织转移病灶消退,溶骨性破坏重新钙化,恶性胸水慢慢吸收等毋容置疑的客观效果。国外报告ER及PR双阳性病人的有效率可高达60%左右,但国内近期文献报告却都只在30%上下。这可能与国内专家常用根治标本的ER结果来分析复发转移病灶的治疗效果有关。因为我们在80年代曾对402例乳癌病人的原发灶标本,根治性手术后查及的腋下转移灶,以及日后陆续出现的复发转移病灶的ER结果进行比较,发现同时取材的ER不符合率为28.8%(74/257);先后取材的病例中,竟有50.3%(73/145)是不一致的。如此计算,国内的疗效水平也是合理的,可以接受的。内分泌治疗是独立的治疗手段,应该单独使用,不必与化疗合用。其毒副作用小,不影响病人生活质量;可在门诊进行;不需要升白及止吐等支持治疗;如果用甲(地)孕酮还可提高食欲,改善一般状况。因此很多国外乳癌妇女一辈子未用过化疗,一直在用内分泌治疗。
通过临床实践已经改变了"内分泌治疗起效缓慢"的陈旧观点。文献报道最早的两周内就可起效;我们见到一例骨转移病人,内分泌治疗用药当天疼痛就有所减轻。如果治疗4周,病变还在进展,即使ER(+)也要断然停药。在保证生活质量前提下,不论一线,还是二线内分泌治疗,维持6个月SD的病人的生存时间与CR、PR病人一样。也就是说,我们通过相对轻松的内分泌治疗,只要达到SD疗效,就同样能获得延长生命的效果。内分泌治疗与化疗之间没有交叉耐药,不同种类的内分泌治疗药物之间也没有交叉耐药。因此内分泌治疗失败后可改用化疗;化疗无效的病人也可改用内分泌治疗;某种内分泌药物失败的病人,还可启用另一种新的内分泌药物;如果既往内分泌治疗曾一度有效,改用新的内分泌药物很可能再获得一次缓解。我们一直把化疗及内分泌治疗视作乳癌全身治疗的左膀右臂,在漫长的乳癌治疗过程中,可以轮替使用,就象我们提重物走累了那样,人可以不休息,换个手继续往前走。对复发转移病灶的解救治疗来说,不一定拘泥于ER(+)病人才用内分泌治疗,因为ER(-)病人也还可以争取10%甚至5%以下的缓解机会,关键是看疗效。用药1~2月仍无效的治疗,绝对不能重复;用药有效的治疗应当从PR用到CR,CR后还要继续进行巩固治疗。内分泌治疗有效的病人可连续用药1~2年,甚至更长的时间,直到病变恶化进展时为止,这也是化疗无法比拟的优点。
我们国家内分泌治疗第二个问题是,人们偏爱三苯氧胺(TAM)的简易方便,随意滥用于术后辅助治疗,剂量和疗程都很不正规,甚至在病历里都无认真记录。我们应当根据病人的年龄、绝经状况、ER及PR状态、术前分期、术后转移淋巴结数目以及pS2蛋白、HER-2/neu基因等来安排辅助治疗。1998年The Lancet发表的早期乳癌协作组3.7万人的研究结果表明,ER(-)病人辅助性TAM效果不好;ER(+)病人用TAM后,复发率相对减少50%,死亡率下降28%;值得注意的是,ER不明病人也可分别下降37%及21%。那么是不是可以象国外文献推荐的那样,让ER不明的,尤其是ER不明的老年病人都用TAM呢?但是因为中国人ER阳性率比西方人低;中国人的乳癌发病年龄高峰在中年,美国在老年;而西方人的ER阳性率随年龄的增高而增高,中国人的ER阳性率与年龄没有明确关系,所以中国ER不明的病人,即使老年ER不明的病人,也最好还是查明后根据ER状况选择辅助治疗。而在ER(+)病人中,不同PR状态的治疗效果相近,所以PR对选择治疗并不起决定作用。
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R737.9(肿瘤学)
2004-01-08(万方平台首次上网日期,不代表论文的发表时间)
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