乳癌内分泌治疗的新观点和再认识

摘要：

@@乳癌内分泌治疗是一百多年来国际公认的乳癌四大治疗手段之一。但国内医生及病人却对这种治疗还存在很多疑问及困惑。我国乳癌内分泌治疗第一个问题是，不相信内分泌治疗效果，不敢单独用于复发转移乳癌的解救治疗。我们可以断言，只要人们敢于认真实践，随着单独使用内分泌治疗机会的增多，就会发现内分泌治疗后软组织转移病灶消退，溶骨性破坏重新钙化，恶性胸水慢慢吸收等毋容置疑的客观效果。国外报告ER及PR双阳性病人的有效率可高达60%左右，但国内近期文献报告却都只在30%上下。这可能与国内专家常用根治标本的ER结果来分析复发转移病灶的治疗效果有关。因为我们在80年代曾对402例乳癌病人的原发灶标本，根治性手术后查及的腋下转移灶，以及日后陆续出现的复发转移病灶的ER结果进行比较，发现同时取材的ER不符合率为28.8%(74/257)；先后取材的病例中，竟有50.3%(73/145)是不一致的。如此计算，国内的疗效水平也是合理的，可以接受的。内分泌治疗是独立的治疗手段，应该单独使用，不必与化疗合用。其毒副作用小，不影响病人生活质量；可在门诊进行；不需要升白及止吐等支持治疗；如果用甲(地)孕酮还可提高食欲，改善一般状况。因此很多国外乳癌妇女一辈子未用过化疗，一直在用内分泌治疗。
通过临床实践已经改变了"内分泌治疗起效缓慢"的陈旧观点。文献报道最早的两周内就可起效；我们见到一例骨转移病人，内分泌治疗用药当天疼痛就有所减轻。如果治疗4周，病变还在进展，即使ER(+)也要断然停药。在保证生活质量前提下，不论一线，还是二线内分泌治疗，维持6个月SD的病人的生存时间与CR、PR病人一样。也就是说，我们通过相对轻松的内分泌治疗，只要达到SD疗效，就同样能获得延长生命的效果。内分泌治疗与化疗之间没有交叉耐药，不同种类的内分泌治疗药物之间也没有交叉耐药。因此内分泌治疗失败后可改用化疗；化疗无效的病人也可改用内分泌治疗；某种内分泌药物失败的病人，还可启用另一种新的内分泌药物；如果既往内分泌治疗曾一度有效，改用新的内分泌药物很可能再获得一次缓解。我们一直把化疗及内分泌治疗视作乳癌全身治疗的左膀右臂，在漫长的乳癌治疗过程中，可以轮替使用，就象我们提重物走累了那样，人可以不休息，换个手继续往前走。对复发转移病灶的解救治疗来说，不一定拘泥于ER(+)病人才用内分泌治疗，因为ER(-)病人也还可以争取10%甚至5%以下的缓解机会，关键是看疗效。用药1～2月仍无效的治疗，绝对不能重复；用药有效的治疗应当从PR用到CR，CR后还要继续进行巩固治疗。内分泌治疗有效的病人可连续用药1～2年，甚至更长的时间，直到病变恶化进展时为止，这也是化疗无法比拟的优点。
我们国家内分泌治疗第二个问题是，人们偏爱三苯氧胺(TAM)的简易方便，随意滥用于术后辅助治疗，剂量和疗程都很不正规，甚至在病历里都无认真记录。我们应当根据病人的年龄、绝经状况、ER及PR状态、术前分期、术后转移淋巴结数目以及pS2蛋白、HER-2/neu基因等来安排辅助治疗。1998年The Lancet发表的早期乳癌协作组3.7万人的研究结果表明，ER(-)病人辅助性TAM效果不好；ER(+)病人用TAM后，复发率相对减少50%，死亡率下降28%；值得注意的是，ER不明病人也可分别下降37%及21%。那么是不是可以象国外文献推荐的那样，让ER不明的，尤其是ER不明的老年病人都用TAM呢?但是因为中国人ER阳性率比西方人低；中国人的乳癌发病年龄高峰在中年，美国在老年；而西方人的ER阳性率随年龄的增高而增高，中国人的ER阳性率与年龄没有明确关系，所以中国ER不明的病人，即使老年ER不明的病人，也最好还是查明后根据ER状况选择辅助治疗。而在ER(+)病人中，不同PR状态的治疗效果相近，所以PR对选择治疗并不起决定作用。

机标关键词：乳癌、内分泌治疗、病人、转移病灶、复发转移、化疗、治疗效果、术后辅助治疗、中国人、阳性率、治疗手段、药物、生活质量、发病年龄高峰、解救治疗、交叉耐药、国内、状况、西方人、文献

所属期刊栏目：8

分类号：R737.9(肿瘤学)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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