混淆药品剂量引发的用药不良事件思考
用药不良事件的背后,系统与人孰是孰非?
2020年9月中旬,新闻曝光广西某三甲医院一起用药不良事件,有着多年糖尿病病史的患者孙先生因湿疹就医,医生开具了雷公藤多苷片,医嘱写明“每日服用三次,每次20片,饭后服”.患者按医嘱服药三天后感到不适,最终被收治到ICU,后发现此前医生开具的药量是正常剂量的10倍.
新闻引发业界讨论,媒体跟踪采访得知,这起不良事件与医嘱系统设置有直接关联.“雷公藤多苷片的常规剂量是每片10mg,医生的意图是20mg也就是两片,没想到系统默认的单位是片,不是mg,呈现在处方上的就是'20片'.”媒体采访还呈现了其他医生相关经历与体会,“我们临床工作中常常遇到医嘱系统设置的问题,好在医生开完后自己会审一遍,护士发药时也会再审一次.”
用药不良事件、药品剂量
17
R289.1;R589.2;R451
2021-04-19（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
共3页
19-21
