基于失效模式和效应分析法的PIVAS输液调配不规范行为的风险评估和管理

摘要：

目的:通过失效模式与效应分析法(failure mode and effect analysis,FMEA)的实证性研究减少静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)的输液调配不规范行为,提升PIVAS管理水平及患者用药安全.方法:采用FMEA法识别PIVAS输液调配全流程的风险点并计算风险优先值(risk priority number,RPN),依据RPN值确定优先改善的风险点并制定干预措施,通过比较干预前后的RPN值及每月不规范行为发生件数来分析改进效果.结果:在苏州大学附属第二医院PIVAS输液调配过程中共找出净化系统、手卫生及职业防护、输液调配前准备、输液混合调配、成品复核与包装这五大环节中的40个风险点.其中药品未消毒或者消毒不充分、调配时手握溶药器针栓等5个风险点被纳入高风险管理,净化系统压差不达标、残留量超标等20个风险点被纳入中风险管理,本研究对这25个中高风险点采取干预措施并观察改善效果.经6个月干预,优先改善的25个中高风险失效模式被降为4个,共下降514个RPN值,下降幅度达55％,不规范行为由(36.67±1.80)件/月下降至(14.83±1.21)件/月,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:基于FMEA法对PIVAS输液调配不规范行为进行风险识别及管理,建立了 PIVAS输液调配管理的长效机制,提升了患者临床用药的安全性.

关键词：失效模式与效应分析、风险评估、不规范行为、静脉用药集中调配中心

分类号：R952(药事组织)

资助基金：苏州市科技发展计划项目SKJYD2021164

在线出版日期：2023-07-03（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共6页

页码：1154-1159