10.3969/j.issn.1674-3806.2015.03.23
重症疟疾合并血小板减少症一例
1病例介绍<br> 患者，男，46岁，诊断为重症疟疾（脑型疟疾、恶性疟疾），于2014－07－02入院，体温39．1℃，心率127次／min，呼吸22次／min，血压110／78 mmHg。患者一周前急性起病，畏寒、发热，体温达40℃，大汗伴头痛、恶心、呕吐，随后意识改变、大小便失禁。发病前有非洲加纳工作、生活史，在当地反复患疟疾治疗好转。2014－06－28回国。相关实验室检查：血涂片找疟原虫（3＋）；血常规：白细胞11．55×109／L，中性粒细胞79．6％，血红蛋白72．2 g／L，血小板14．0×109／L。总胆红素76．6μmol／L，直接胆红素26．6μmol／L，间接胆红素50．0μmol／L，白蛋白27．5 g／L，脑压180 mmH2 O。入院后给予抗疟疾、降颅压、抗感染、还原型谷胱甘肽护肝、输血、血液净化等治疗和护理。具体护理措施：（1）生命体征的观察及护理。患者入重症科后予以持续心电、血压、血氧饱和度（ SpO2）监测，观察意识、瞳孔、体温、面色、胃引流液、尿量及色的变化，每小时记录1次，总结出入量，发现异常立即通知医生并做相应的处理及记录。患者神志不清，谵妄，球结膜轻度水肿，呕吐，双瞳孔直径约2 mm，目光游离。考虑与脑水肿有关，给予降颅压及保护脑细胞处理。体温升高前出现寒战，最高时达39．6℃。给热水袋、被子等保暖；用冰毯、冰帽予以降温，体温降至37．5℃时停用。及时给予更换汗湿的衣服，清洁皮肤，让患者舒适。同时补充水分，维持水、电解质平衡。由于血小板低，有出血倾向，因此要注意观察病人有无牙龈出血及消化系统症状，观察有无腹痛不适，皮肤黏膜有无出血点或瘀斑等，如有异常，及时通知医师处理。恶心呕吐时，观察呕吐物的颜色及量，观察病人有无腹痛、腹泻及便血情况［1］。第7天胃管引出褐色液体，给予凝血酶管饲止血、泮托拉唑钠40 mg＋生理盐水50 ml（50 ml／h）泵入，禁食。患者血小板、血红蛋白降低，胆红素升高。给输注浓缩红细胞2次3．5 U，血浆5次1000 ml。7月10日血小板237．4×109／L、白蛋白31．9 g／L、总胆红素27μmol／L。（2）机械通气及人工气道的护理。7月5日，患者出现呼吸30～36次／min、心率150～160次／min、血压78～80／40～45 mmHg、SpO285％，听诊两肺有较多湿性啰音，痰鸣音明显，吸出较多黄色黏稠痰。给予经口气管插管，同时吸痰、连接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气模式（ SIMV ）、定压控制通气模式（ PCV ），呼吸次数（f）18次／min、呼气末压力（PEEP）5 cmH2O、压力支持（PS）14 cmH2 O，吸气时间∶呼气时间（ I∶E）＝1∶15，氧浓度70％。经2 h后呼吸24～26次／min、心率116次／min、血压116／65 mmHg、SpO296％，调节PEEP 4 cmH2 O、氧浓度40％，持续辅助呼吸4 d后脱机。在辅助呼吸期间，人机协调性好。每4h监测动脉血气，根据血气分析结果，调节呼吸机的参数。患者床头抬高30°～40°，每2 h变换体位，左、平、右卧位交替，翻身时给予叩背，机械辅助排痰1次／d，每次5 min。吸痰时为防止损伤气道黏膜，维持压力40～45 kPa，以防止负压过大损伤黏膜致出血。患者使用呼吸机通气易致呼吸道干燥形成痰痂，在加温湿化器中添加蒸馏水，温度为35～37℃。气管插管期间每6 h进行一次口腔护理。（3）药物治疗及护理。青蒿琥酯用于脑型疟疾及各种重症疟疾的抢救。7月2～3日静脉注射青蒿琥酯60 mg＋生理盐水10 ml，每4 h一次（Q4h），首次加倍，7月4～5日每8 h一次（Q8h），7月6日每天一次（Qd），7月8日疟原虫检测阴性2次停用。护士用药前详细阅读药物说明书，掌握其性能及配制方法、用法及可能的不良反应等。患者有呕吐、球结膜水肿、脑压180 mmH2 O，通过深静脉导管滴入25％甘露醇125 ml，30 min滴完。用药过程注意观察瞳孔的变化，避免脑疝发生。第6天血常规检查：白细胞15．2×109／L，中性粒细胞85．4％，停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，改为亚胺培南西司他丁加强抗感染。第12天病情稳定转到普通病房治疗。（4）患者实行2次床边连续性肾脏替代治疗（ CRRT ），护士严密观察，记录置换液、滤出液、透析液及超滤液量，管路通畅情况。维持24 h出入平衡。监测电解质变化情况。（5）消毒隔离及防护措施根据疟疾传播途径，在实施标准预防的基础上，采取虫媒隔离措施，给患者安排住单间、房间安纱窗、纱门，病室内点蚊香片，挂蚊帐隔离，工作人员穿长袖衣裤，防止疾病在病区内传播。诊疗过程中产生的医疗垃圾及患者生活垃圾作为医疗废物处理。患者于7月5日出现呼吸、循环衰竭，经呼吸机辅助呼吸等抢救好转。7月13日病情稳定转到普通病房，7月20日出院。
重症疟疾、血小板减少、护理
R473.51(护理学)
2015-04-17（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
共2页
261-262
