肺结核合并流行性出血热误诊一例

摘要：

1病例介绍<br>　　患者，男，46岁，因“间断咳嗽、咳痰1年、发热2d”于2013－03－1919时入院。患者于1年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，经我院行胸部CT检查，痰查结核菌等诊为肺结核，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，2个月后停用吡嗪酰胺，余药继续应用。入院前2个月因药物性肝损伤予保肝治疗，并自行停用抗结核药物1个月余。入院前5d肝功能正常后加用异烟肼、利福平、乙胺丁醇继续抗结核治疗。入院前2d无明显诱因出现发热，体温38．8～41℃，于当地医院抗炎治疗无好转，遂来我院。查体：体温38．3℃，脉搏92次／min，呼吸20次／min，血压110／70 mmHg，急性病容，神志清楚，颜面、颈部、胸部皮肤微红，全身皮肤黏膜无黄染、无皮疹、无出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，左肺呼吸音清，右肺呼吸音粗，可闻湿啰音；心音有力，心率92次／min、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾无肿大。胸CT见右上肺厚壁空洞，直径约1．5 cm，其周边可见斑片状密度增高影，密度不均，边界欠清，左侧胸膜增厚。血常规：白细胞4．62×109／L，红细胞5．22×1012／L，血小板75×109／L；肝功能：谷丙转氨酶250．1 U／L，谷草转氨酶250．6 U／L，乳酸脱氢酶585．9 U／L；肾功能：尿素氮5 mmol／L，肌酐96μmol／L，尿酸320．7μmol／L；C<br>　　反应蛋白49．22 mg／L；血糖7．94 mmol／L；电解质各值正常。尿液分析：隐血（±）、蛋白质（＋2）。初步诊断：继发性肺结核右上中涂（未）复治、药物热、免疫性血小板减少、药物性肝损伤。予芪甲利肺胶囊抗结核、阿莫西林钠－克拉维酸钾抗炎兼抗结核，并予还原型谷胱甘肽、地塞米松、补液等治疗，症状无好转，仍持续高热，发热时头痛。入院第2天血常规：白细胞4．19×109／L，红细胞5．58×109／L，血小板41×109／L；肝功能：谷丙转氨酶242．7 U／L，谷草转氨酶271．4 U／L，总胆红素11．4μmol／L，直接胆红素6．8μmol／L，间接胆红素4．6μmol／L，乳酸脱氢酶566．8 U／L，肾功能：肌酐91．7μmol／L，尿素氮5．03 mmol／L，尿酸333．2μmol／L；C 反应蛋白49．97 mg／L；血糖7．45 mmol／L；电解质各值正常；尿液分析：隐血（±）、蛋白质（＋2）；心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF T波倒置；腹部彩超，肝实质回声稍增强，胆囊壁粗糙，回声增强，壁厚约0．66 cm。为加强保肝，加用肝水解肽100 mg 1次／d，停地塞米松，予甲强龙40 mg 2次／d抗变态反应，予免疫球蛋白静点，以增强免疫力、封闭单核巨噬细胞Fc受体、抑制抗体产生，中和抗血小板抗体。入院第3天8：00，患者仍发热，体温在38．8～39．7℃，头痛、全身酸痛、极度乏力，且出现面部、颈部、上胸部皮肤潮红，面部略浮肿、球结膜水肿，双腋下皮肤可见少许出血点，颈软无抵抗，心肺腹症同前。急复查血常规：白细胞<br>　　10．52×109／L，红细胞6．82×109／L，血小板26×109／L；尿液分析：隐血（＋3）、蛋白质（＋3）；肝功能：谷丙转氨酶623 U／L，谷草转氨酶755 U／L，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）正常，电解质各值正常，网织红细胞计数正常；肥达氏反应、外裴氏反应、布氏杆菌抗体结果回报均为阴性。患者血小板持续下降，尿隐血、蛋白增加，肝损伤逐渐加重，说明治疗无效，诊断有误。追问病史，曾因打伤老鼠时鼠血溅入口鼻及面部，当地无流行性出血热患者，未引起重视。考虑流行性出血热可能性大，行流行性出血热抗体检查，同时予利巴韦林0．6 g1次／d静点抗病毒，白眉蛇毒血凝酶1 KU2次／d静注止血，复方甘草酸单胺100 mg 1次／d静点保肝、降酶，并予对症支持治疗。当天下午17：00体温降至37．3～37．7℃；入院第4天热退、头痛消失，“醉酒貌”减轻，血小板升至105×109／L。入院第7天流行性出血热抗体检查结果回报为阳性。此时患者“醉酒貌”消失，乏力消失。之后又出现血尿素升高，经历少尿期、多尿期，经补液等综合治疗，入院第14天尿量正常，尿液分析、肝功能、肾功能均恢复正常。逐渐加用异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平抗结核治疗，无不良反应发生，于2013－04－25出院。

关键词：肺结核、出血热、误诊

分类号：R521.5(结核病)

在线出版日期：2015-01-21（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：1159-1161