10.3969/j.issn.1674-3806.2014.12.21
桥本氏甲状腺炎合并肾损伤及肌酶升高一例
1病例介绍<br> 患者，男，49岁，司机，因“颜面部浮肿6月余”于2013－11－22入院。入院前6月余出现眼睑浮肿，无晨轻暮重，无双下肢水肿，曾短期服用中药治疗病情无明显好转。于2013－06－04到我院，查尿潜血、尿红细胞及尿蛋白均阴性，血白蛋白50．3 g／L，球蛋白31．5 g／L，胆固醇9．43 mmol／L，血肌酐158μmol／L， ALT／AST 48／167 U／L，予保肾排毒等治疗。2013－09及2013－11复查血肌酐分别为171、173μmol／L，门冬氨酸氨基转移酶均高于正常。既往史无特殊，无烟酒等不良嗜好。体温36．4℃，脉搏100次／min，呼吸16次／min，血压114／74 mmHg，吐字构音欠清晰，眼睑轻度浮肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心律齐，心率100次／min；腹部平软，肝脾肋下未及，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性；双下肢无明显浮肿；四肢肌力正常，肌肉无压痛，肌腱反射弱。入院后实验室检查：血细胞分析白细胞计数9．42×109／L，粒细胞比率56．0％，血红蛋白126 g／L，血小板计数382×109／L。尿常规：潜血阴性，尿蛋白阴性，红细胞镜检未见；尿糖阴性；24h尿蛋白定量77 mg。血生化：钾5．13 mmol／L，钠140 mmol／L，氯100 mmol／L，钙2．55 mmol／L，磷1．44 mmol／L，直接胆红素1．2μmol／L，间接胆红素9．0μmol／L；ALT 136 U／L，AST 176 U／L，碱性磷酸酶53 U／L，γ－谷氨酰基转肽酶54 U／L，尿素11．26 mmol／L，肌酐267μmol／L，总二氧化碳21．6 mmol／L，尿酸915μmol／L，葡萄糖3．88 mmol／L，血脂载脂蛋白AⅠ1．66 g／L，载脂蛋白B 1．92 g／L，总胆固醇8．98mmol／L，甘油三酯2．30mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇1．77 mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇6．91 mmol／L。白蛋白51．1 g／L，球蛋白37．6 g／L；抗核抗体细胞核均质型1∶320；ANCA、ENA、ACL、A－ds－DNA及自身免疫性肝原谱检查均阴性；补体正常范围；IgG 19．20 g／L，IgA 3．17 g／L，IgM 1．37 g／L。心功能测定：肌钙蛋白－hs 0．07 ng／ml，肌红蛋白578．1 ng／ml，肌酸激酶同功酶18．50 ng／ml。心肌酶谱：乳酸脱氢酶535 U／L，心型肌酸激酶70 U／L，肌酸激酶4430 U／L，α－羟丁酸脱氢酶458 U／L，血管紧张素转化酶21 U／L。甲功5项：三碘甲状原氨酸＜0．15 nmol／L，总甲状腺素＜3．90 nmol／L，游离三碘甲状原氨酸1．22 pmol／L，游离甲状腺素5．02pmol／L，促甲状腺激素＞150．00uIU／ml。内膜增厚，小动脉节段透明变性。免疫组化：肌红蛋白染色显示肾小管腔内管型阳性，灶性肾小管上皮细胞胞质阳性。电镜：肾小球基底膜均质，未见明显增厚或变薄，基膜内、上皮测、内皮下、系膜区均未见异常沉积物，内皮细胞未见增生。见一处内皮内结晶物，未见系膜细胞增生，毛细血管袢腔及球囊腔开放，灶性足突融合，未见足细胞增生。球囊壁增厚，未见壁层上皮细胞增殖。肾小管上皮细胞未见异常，肾间质均质增宽。患者的肾活检病理有以下特点：（1）肾小球病变轻，免疫荧光均阴性，个别肾小球略呈缺血改变（图1表）；（2）肾小管间质急性病变同时合并慢性病变轻度（图1鳖憋），肾小管管腔内可见蛋白管型、结晶物质；（3）血管病变显著，小叶间动脉内膜显著增厚、小动脉透明变性明显（图1别瘪）。仔细观察肾组织切片中肾小管颗粒管型的性状，发现HE染色呈浅褐色、形状不规则的粗颗粒状改变，皮髓交接区肾小管上皮细胞胞浆可见棕色颗粒样阳性物质，结合患者起病经过及实验室检查血、尿肌红蛋白增高，分析形成的管型可能与肌红蛋白密切相关。为明确此结果，我们行肾组织免疫组化肌红蛋白染色，证实部分蛋白管型在肌红蛋白染色下为阳性（图1彬），此外，还观察到灶性肾小管上皮细胞胞浆肌红蛋白染色亦呈阳性。这均进一步证实了肌红蛋白直接参与了肾脏损伤。诊断：桥本氏甲状腺炎，甲状腺功能减退并甲减肾损伤、甲减肌损伤。治疗及转归：治疗上予以碱化、水化，优甲乐替代治疗；肾活检术后一周波立维抗凝；在优甲乐治疗的第10天复查血肌酐降至182μmol／L，尿酸降至465μmol／L，肌酸激酶2546 U／L，出院1个月后随访患者的血肌酐已降至121μmol／L， ALT 20 U／L， AST 22 U／L，T3、T4均恢复正常；2个月后复查血肌酐110μmol／L，肌酶谱均正常范围。
甲状腺功能减退症、肌溶解、肾损伤
R581.4(内分泌腺疾病及代谢病)
广西自然科学基金项目编号桂科自0991214
2015-01-21（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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