10.3969/j.issn.1674-3806.2014.09.22
高龄患者臂丛神经阻滞后血压持续下降一例
1病例介绍<br> 患者，女，85岁，因车祸致左上肢疼痛、出血、活动受限2 h入院。患者于2013-07-10行走时不慎被助动车撞倒，即感左上肢疼痛难忍、肿胀、左肘及左肩部活动受限。遂被120急救车送我院就诊。急诊X线检查：“左肱骨近端粉碎性骨折”，给予伤处加压包扎后，拟“左肱骨近端粉碎性骨折、左肘部皮肤撕脱伤伴血管神经肌腱损伤”收住入院。入院时查体：体温36.3℃，脉搏80次／min，呼吸18次／min，血压100／60 mmHg ，神志清，头颈、胸、腹部无明显外伤。专科检查：左肩部肿胀，压痛明显，皮肤擦伤严重，部分血性渗出，骨擦感（＋），左上臂前侧至左肘窝、左前臂有一约15 cm不规则挫裂伤，皮瓣逆行掀起，肌腱等组织外露，活动性出血，重度污染。辅助检查：头胸腹CT示（1）颅内、胸部、上腹部未见明显外伤性改变；（2）右侧基底节区腔梗；（3）两肺慢性肺炎；（4）肝硬化（血吸虫性？），肝脏右叶实质密度不均匀减低。血象：白细胞14.9×109／L，红细胞2.65×1012／L，血红蛋白84 g／L，红细胞压积26.2％，血小板93×109／L，于当日急诊拟在臂丛神经阻滞麻醉下行左上肢清创及血管神经肌腱探查术并拟择期再行骨折内固定手术。患者入手术室后开放静脉，常规监测生命体征，给予鼻导管吸氧，血压100／70 mmHg，脉搏76次／min，氧饱和度96％～99％，输注平衡液500 ml，患者去枕仰卧，头偏向对侧，受伤侧手臂成自然下垂位贴于身体旁，充分显露胸锁乳突肌及前中斜角肌，在锁骨上2～3 cm处相当于环状软骨上缘水平触及前、中斜角肌之间的凹陷处，常规消毒皮肤，7＃穿刺针垂直刺入皮肤，针尖向对侧乳头方向稍偏，患者异感明显，回抽无血或脑脊液，缓慢注入20 ml 局麻药（0.447％甲磺酸罗哌卡因与1％利多卡因20 ml的混合液，滴加肾上腺素）。注射局麻药5 min后，患者自诉伤侧手臂麻木，不能抬起。10 min后用针刺法测伤侧上肢桡、尺神经支配区域，皮肤痛觉消失，15 min后测血压为70／35 mmHg，立即给予6％羟乙基淀粉500 ml输注扩容，同时给予麻黄碱15 mg静脉推注升压，3 min 后测血压为80／60 mmHg，脉搏90次／min，氧饱和度99％。5 min后测血压为90／60 mmHg，脉搏92次／min，手术开始。手术进行10 min左右，患者血压再次下降，血压65／45 mmHg ，立即麻黄碱20 mg静脉推注升压，5 min后测血压回升至90／60 mmHg，脉搏110次／min，手术进行到30 min时，患者血压又再一次下降，血压65／40 mmHg ，即给予间羟胺1 mg静脉推注，同时检测血糖示2.8 mol／L，急予葡萄糖100 ml，3 min后测血压130／90 mmHg，脉搏110次／min，并维持在90～100／60～70 mmHg手术结束后送回病房。第2天复查血常规：白细胞7.1×109／L，中性粒细胞89.08％，红细胞1.52×1012／L，血红蛋白50 g／L，血小板38×109／L，立即备血，输入红细胞悬液3 U及血小板10 U。当天下午复查血常规、血色素、血小板无明显回升，患者也无明显不适感（ CT、B超排除急性外伤出血，考虑与血吸虫肝病有关），第3天备血并输入红细胞悬液3 U及血小板10 U，复查血常规较前有所回升，白细胞3.5×109／L，红细胞2.26×1012／L，血红蛋白85 g／L，血小板55×109／L。此时患者左臂肿胀消退，切口愈合好。家属因考虑患者年迈，放弃骨折手术治疗，出院。
高龄患者、臂丛神经阻滞、麻醉、血压下降
R614(外科手术学)
2014-10-12（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
共2页
862-863
