10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.30
急性心肌梗死直接PCI术后脑出血再发心肌梗死1例
患者女性，72岁，主因“突发胸骨后疼痛2 h”入院。既往高血压病史10余年，最高血压180/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），间断服用降压药物（具体用药未提及），血压维持在130~140/70~85 mmHg。入院查体：体重50 kg，血压120/62 mmHg，脉搏50次/min，口唇无紫绀，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿啰音，心音低钝、心率50次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2~0.4 mV，Ⅰ、aVL，V1~V4导联ST段压低0.1~0.25 mV，三度房室传到阻滞，交界区逸博（图1）。肌酐清除率49.7 ml/min，白细胞计数10.7×109/L，中性粒细胞60.7%，血钾3.28 mmol/L，血糖、肝肾功能、电解质及凝血正常。初步诊断：①急性下壁心肌梗死、心功能KillipⅠ级；②高血压3级、极高危；③低钾血症。给予阿司匹林300 mg、硫酸氢氯吡格雷300 mg嚼服后经右股动脉行急诊冠状动脉造影，造影示左冠状动脉主干正常，前降支及左旋支弥漫性病变，前降支中段偏心性狭窄80%，远端血流TIMI 3级；右冠状动脉多处斑块，后三叉前弥漫性狭窄，次全闭塞，左室后支未显影，BMW导丝通过病变到达后降支远端，PILOT导丝到达左室后支远端，球囊扩张左室后支病变后血流恢复，在后三叉前后连续置入2.5×36 mm及2.5×14 mm EXCEL药物支架，高压球囊后扩张后无残余狭窄，远端血流TIMI 1级，给予盐酸替罗非班冠脉内推注后血流恢复TIMI 3级（图2），术中共用普通肝素10000U。术后患者胸痛缓解，ST段回落，T波倒置（图3）。继续抗栓治疗：阿司匹林100 mg，1/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg，1/d，低分子肝素4250 U，1/12 h（连用7 d），鉴于患者冠状动脉病变严重，术后应用盐酸替罗非班0.1μg/（kg·min）（应用36 h），患者生命体征平稳，三度房室传到阻滞消失，窦性心律恢复1：1传导，血压100~130/60~80 mmHg间，血常规未见异常。术后第1 d磷酸肌酸激酶1062.0 U/L（参考值10~200 U/L，AMI临界值＞400 U/L）、磷酸肌酸激酶同工酶80.0 U/L（参考值0~250 U/L，AMI 临界值＞50.0 U/L），血常规正常；第3 d磷酸肌酸激酶301.0 U/L、磷酸肌酸激酶同工酶23.0 U/L，血常规正常。第3 d凌晨4点患者突然出现恶心、呕吐、头痛等症状，查体：血压143/63 mmHg，神智清楚，查体合作，颈软，四肢运动及感觉正常，肌力及肌张力正常，病理征阴性。行头颅CT检查提示脑出血，神经外科会诊建议暂停抗栓治疗，甘露醇防颅内压升高导致脑疝，奥拉西坦静点，同时给予镇静，止痛，质子泵抑制剂预防应激性溃疡，经过上述处理，患者生命体征平稳，恶心、呕吐症状缓解，头痛症状明显缓解。第7 d复查头颅CT示左小脑大片状高密度影，最大横截面5.1×2.6 cm，出血量约10 ml，破入蛛网膜下腔，较第3 d无明显出血进展。第11 d再次复查CT示左小脑大片状高密度影，最大横截面3.7 cm×2.5 cm，较前缩小，处于吸收期。当日上午10：25患者突发胸骨后疼痛，伴大汗，恶心，呕吐，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2~0.5 mV、T波直立，三度房室传导阻滞，交界区逸博心律（图4），监测生命体征：血压76/53 mmHg，心室率35~45次/min、血氧饱和度95%~99%，考虑再发急性下壁心肌梗死，给予多巴胺升压，经对症处理后收缩压稳定于110~130 mmHg，家属拒绝临时起搏治疗；考虑停用双联抗血小板导致支架内急性血栓可能性，但脑出血尚未稳定，如再次抗凝或抗血小板治疗则可致脑出血加重，仍给予对症治疗，仅在血压稳定后加用小剂量硝酸脂类药物扩血管治疗，心电图提示ST段有所回落，变为二度Ⅱ型房室传导阻滞，第12 d复查心肌酶磷酸肌酸激酶830.0 U/L、磷酸肌酸激酶同工酶71.0 U/L，再次升高，支持再发急性心肌梗死诊断。第19 d患者房室传导功能进一步改善传导比例多为3：2传导，间断可见1：1传导，ST段回落，T波倒置。头痛等中枢症状完全缓解，给予出院。出院后半年复查心电图示一度房室传导阻滞，患者生命体征平稳，无不适主诉。
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R541.4(心脏、血管（循环系）疾病)
2016-12-28（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
共2页
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