护理文书的写作规范

摘要：

目的 规范护理文件书写,提高护理文件书写质量,提高护理质量,在发生医疗纠纷时做到举证有力.方法 随机抽取2014年1-10月和2015年1-10月,每月各20份女性输卵管结扎病历作为随机组和对照组.通过对2014年的200份病历的体温单、临时医嘱单、护理记录单相关内容书写缺陷进行分析、整改,与整改后的2015年200份病历的体温单、医嘱单、护理记录单相关内容书写进行比较.结果 体温单出入院时间书写超格、涂改欠整洁、生命体征与其他文书记录不一致、脉搏描绘不等圆、连线不正确、大便次数不真实、临时医嘱有两对半而缺检验报告、护理记录涂改欠整洁、入院至手术同一护士同一时间段执行、入院至出院与护理记录书写同一护士签名的情况与整改前比较,整改后得到明显改善,差异有统计学意义(P＜0.05);护理记录书写正确率明显提高,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 通过原因分析、整改措施的执行,护理人员的法律知识、业务知识、书写质量有了进一步的提高,一旦发生医疗纠纷也能做到举证有力.

关键词：护理记录、规范

所属期刊栏目：32

分类号：R472(护理学)

在线出版日期：2018-06-05（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共4页

页码：206-209