早期目标导向治疗改善脓毒性休克患者的预后

摘要：

目的 观察脓毒性休克患者实施早期目标导向治疗(EGDT)对病死率的影响,分析影响死亡的危险因素.方法 采用回顾性对照研究方法,选择1994年5月至2014年12月四川省人民医院急诊重症加强治疗病房(EICU)确诊为感染性休克且临床资料完整的患者.以《国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》(SSC)第1版颁布时间为分界点,将纳入患者分为两组,1994年5月至2004年4月收治者纳入前期组(10年),2004年5月至2014年12月收治者纳入后期组(10年),后期组再根据EGDT达标时间分为6h达标组、24h达标组和未达标组.所有患者根据28 d预后分为死亡组和存活组.前期组在没有EGDT指导下治疗,仅观察年龄、慢性病史、主要感染部位、器官衰竭数、生命体征、尿量、复苏液体量、血常规、血气分析、抗菌药物开始使用时间、血管活性药物及激素的使用等情况;后期组完善了中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、血乳酸(Lac)等监测,观察EGDT达标时间与组织灌注指标恢复的关系.多因素logistic回归分析影响死亡的危险因素.结果 ①共纳入134例患者,28 d总病死率为49.25％.②6 h EGDT达标率前期组为0(0/58),后期组为28.95％ (22/76,x2=20.087,P=0.000).与前期组比较,后期组治疗后6h尿量明显增多(mL·h-1·kg-1:1.72±1.04比0.89±0.24,t=11.950,P=0.001),治疗后6h平均动脉压(MAP,mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)明显升高(64.24±3.90比56.21±5.95,t=6.444,P=0.012),1h内使用抗菌药物比例明显升高(76.32％比48.28％,x2=11.250,P=0.001),使用血管活性药物(21.05％比89.66％,x2=61.942,P=0.000)和激素(8.57％比34.48％,x2=14.871, P=0.000)的比例明显降低,28 d病死率明显降低(34.21％比68.96％,x2=15.897,P=0.000),复苏液体总量差异无统计学意义(mL:1 856.31±805.81比1 903.10±897,11,t=0.101,P=0.752).③在所有患者的单因素分析中,年龄、感染部位、入院时意识改变、治疗前白细胞计数(WBC)、治疗后6h尿量、合并器官衰竭数、1h内是否使用抗菌药物、24 h内发生急性肾损伤(AKI)或急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)是28 d死亡的危险因素(P＜ 0.05或P＜0.01).在后期组患者的单因素分析中,年龄、慢性病史、感染部位,治疗前WBC、pH值、Lac和Scv02及治疗后6h尿量、合并器官衰竭数、1h内是否使用抗菌药物、24 h内发生ALI/ARDS均是28 d死亡的危险因素(P＜ 0.05或P＜0.01).多因素logistic回归分析发现,年龄”优势比(OR) =4.81,P=0.02”、器官衰竭数量2个(OR=28.63,P=0.00)和≥3个(OR=62.69,P=0.00)是影响死亡的独立危险因素.④后期组76例患者中,EGDT 6 h达标22例,24 h达标28例,未达标26例.与治疗前比较,6h和24 h达标组治疗后血Lac均明显下降,CVP、MAP、ScvO2均明显升高;6h达标组治疗后Lac下降较24 h达标组更明显(mmol/L:1.64±0.40比3.01±1.13,P＜0.01),MAP、ScvO2上升较24 h达标组更明显”MAP (mmHg):81.82±8.01比69.01±9.63;ScvO2:0.718±0.034比0.658±0.036,P＜ 0.05和P＜0.01”.两个达标组尿量均大于0.5 mL·h-1·kg-1,但组间无差异.24 h达标组28 d病死率为14.29％,6h达标组为0.结论 第1版SSC指南颁布之前的10年中脓毒性休克患者病死率高达68.96％;推广EGDT后的10年病死率下降到34.21％.影响脓毒性休克患者死亡的独立危险因素包括高龄、合并器官功能衰竭数≥2个.与24 h EGDT达标比较,6 hEGDT达标能更迅速地逆转组织的缺血、缺氧,改善疾病预后,降低病死率.

关键词：脓毒性休克、早期目标导向治疗、病死率、早期达标、晚期达标

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资助基金：四川省医药卫生科研项目090457,090518

在线出版日期：2015-12-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共7页

页码：899-905