失血性休克复苏的争议——是充分-限制性液体复苏还是复温-低温复苏

摘要：

@@目前在失血性休克复苏方面存在两个争议问题——是充分-限制性液体复苏还是复温-低温复苏。临床医生面对失血性休克患者时，是采用快速输液还是限制输液?是采用复温还是降温？现将这两方面的一些新知识介绍如下。
1　充分和限制性液体复苏
对于失血性休克，传统观念和临床措施是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极液体复苏。然而，1992年以来，Copone、Stern和Bickell等〔1-3〕经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。因此提出限制性液体复苏（limited resuscitation）的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏。他们认为，在有活动性出血存在的情况下：①开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；②在血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，使已停止的出血重新开始；③随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；④输入的液体降低了血液的黏稠度，增加了出血量。出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。然而液体输入量到底是越多越好，还是越少越好?是越早越好，还是越晚越好？
1.1　关于液体输入量：1997年，Sakies等〔4〕在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液(30 ml/kg)在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不能恢复正常，重复此方案；另一组不输液。结果：①出血量：立即复苏组（3 494±1 525） ml；不复苏组（1 594±689） ml。②复苏20分钟内出血速度：立即复苏组（90±33） ml/min；不复苏组（46±22） ml/min。③出血自行停止时间：立即复苏组（48±11）分钟；不复苏组（29±9）分钟。这表明，出血后立即将血压恢复至正常是不利的。Bourguignon等〔5〕的研究显示，对脑损伤伴出血的猪，即使不输入液体也能够充分维持脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这些参数变差。但是，临床上不能受此误导，不管患者的情况如何，一味强调不输液将是危险的，甚至是错误的。
1998年，一项更深入的研究显示，对甲氧氟烷麻醉的大鼠开腹行两侧髂静脉放血，维持平均动脉压(MAP)在5.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)持续45分钟，60分钟时分别输入乳酸林格氏液0、10、30 ml。结果：输液10 ml或30 ml动物的心排血量和MAP都高于不输液动物；输液容量由10 ml增加至30 ml，血流动力学和局部灌注参数无明显改善。Smail认为，在失血性休克液体复苏时以采用中等量较合适〔6〕。Riddez等〔7〕报告，在主动脉撕裂（5 mm，10分钟）的出血模型猪中，分别输注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液。结果：远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，液体复苏动物心排血量明显增加，但MAP、氧耗、pH和碱缺无改善，仅输注2倍和3倍量组有再出血发生，但输注1倍和2倍量组存活率最高。因此，他们也推荐以中等量液体复苏为最好。还有人认为适当地用些高渗溶液更有利。
1.2　关于输液速度：除液体量以外，还有人对液体复苏的速度进行了研究，并认为缓慢输液有利于改善预后。Leppanlemt等〔8〕报告，用针刺破大鼠下段主动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液，总量60 ml/kg。结果1.5 ml/min输液组动物失血量显著少于3.0 ml/min组，死亡率也显著低于3.0 ml/min组。
Soucy等〔9〕对输液量和速度进行综合考虑，将切尾出血的鼠分为5组：不输液组；中量（80 ml/kg）-慢速（0.82 ml/min，即3.3 ml*kg－1*min－1)组；中量-快速（4.4 ml/min，即17.8 ml*kg－1*min－1)组；大量（283 ml/kg）-慢速组和大量-快速组。结果显示：中量-快速组3小时存活率最高，大量-慢速组和不输液组最低。第1小时存活率：不输液组66.7%，输液组85.7%～100.0%；第2小时2个快速输液组无动物死亡，2个慢速组和不输液组均有动物死亡。将2个中等量输液组进行比较，快速输液组存活率为60.0%，慢速组为33.3%。在大量输液组，快速输液组存活率28.6%，慢速输液组为12.5%。2个大量输液组的失血量最高。这些结果与Leppanlemt报告截然不同。因此，他认为液体复苏的容量影响预后,快速输液可改善预后。
Burris等〔10〕以MAP作为复苏的指标，以2 ml*kg－1*min－1速度输液，将MAP维持在5.3、10.7和13.3 kPa。结果：所有的液体复苏动物存活率都有所改善，不输液组动物4小时全部死亡；72小时存活率：5.3 kPa组为30.0%，10.7 kPa组为82.0%，13.3 kPa组为33.0%；再失血量：5.3 kPa组为(2.22±0.29)ml/kg，10.7 kPa组为(3.01±0.34)ml/kg，13.3 kPa组为(5.12±0.83)ml/kg。
评价和应用这些结果时需慎重。①虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休克动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症。②对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型，维持MAP在5.5 kPa。由于临床上出血量、出血速度不一，因而休克的程度也不同，许多病例保证不了脑、心、肾等重要脏器的灌注。因此，无论是输液量和输液速度都不能千篇一律。③在失血性休克期间，机体通过自身调整，如骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，然而代偿是有限的，甚至是有代价的。有人认为有效的代偿是1小时〔11〕，称为“金小时”，而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复苏要分别对待。

机标关键词：失血性休克、休克复苏、限制性液体复苏、复温、快速输液、出血量、乳酸林格氏液、存活率、动物、血管、主动脉、血压、死亡、慢速、血流动力学、输入、临床、失血量、活动性、重要脏器

所属期刊栏目：13

分类号：R605.971

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：327-329