低位直肠癌强化或全程新辅助治疗后保直肠手术的疗效初探

摘要：

目的:探讨低位直肠癌新辅助放化疗（nCRT）间歇期巩固化疗（强化nCRT）或全程新辅助治疗（TNT）保直肠手术的可行性和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2015年5月至2019年2月福建医科大学附属协和医院结直肠外科实施nCRT后临床完全缓解（cCR）或接近cCR（near-cCR）的局部进展期低位直肠癌患者的临床资料。病例入选标准：（1）低位直肠腺癌，肿瘤距肛缘≤6 cm。（2）nCRT后，表现为显著消退的、≤2 cm的黏膜结节或异常、浅溃疡、瘢痕样改变或黏膜红斑；直肠腔内彩超、盆腔MRI和PET-CT均未见区域淋巴结转移或远处转移；MRI提示原肿瘤部位明显纤维化；血清癌胚抗原在正常范围。（3）患者及其家属知情同意并坚持实施经肛门全层局部切除手术。（4）nCRT后，残余病灶难以发现，未能实施局部切除者，则选择等待观察。排除标准：（1）nCRT前，病理提示为低分化癌或印戒细胞癌；怀疑侧方淋巴结转移者。（2）nCRT后，残余病灶范围> 3 cm，难以实施局部切除者。强化nCRT采用长程放疗（适形调强放疗，总剂量50.4 Gy）开始联合3~4个周期CAPOX方案（奥沙利铂、卡培他滨）、或6次mFOLFOX6方案（奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶）；联合CAPOX方案化疗≥5次或mFOLFOX6方案8次者定义为TNT。放疗结束后8~33周按照改良MSKCC标准评估，对near-cCR患者建议行局部切除术。对于near-cCR、PET-CT结合MRI判定其为ycN
0期者，局部切除后ypT
0者采取等待观察策略。对局部切除术后病理分期为ypT
1以上、切缘阳性、脉管瘤栓者，建议行挽救性根治手术；而部分病理分期为ypT
1、切缘阴性、无脉管瘤栓、原拟行切除肛门者，若家属拒绝根治手术，需谨慎选择随访。
结果:全组32例患者，平均年龄59岁，14例男性。23例强化nCRT，9例TNT。治疗后经过初步评估，cCR者19例，near-CR者13例。采用局部切除29例，3例患者因病灶无法探及而选择等待观察。有4例（12.5%）行挽救性根治手术，均行腹会阴联合切除术。局部切除后有3例（2例强化nCRT者，1例TNT者）即行挽救手术，最终病理分期分别为ypT
3N
0、ypT
2N
0和ypT
2N
0；其中1例为初始分期cT
3的患者，强化nCRT后局部切除病理评估为ypT
1且切缘阴性，行挽救根治手术后病理发现系膜内肿瘤碎片化残留（ypT
3）。还有1例（TNT者）为等待观察7.4个月出现肠腔内肿瘤再生长，行挽救性腹会阴联合切除术。1例强化nCRT患者局部切除术后42.5个月死于脑血管意外。还有1例（TNT者）等待观察者10个月出现脑转移，但盆腔未发现局部复发，故行脑转移瘤切除手术。全组平均随访23（5~51）个月，3年累计局部再生率为5.0%，总生存率85.7%，括约肌保留率由原计划25.0%（8/32）升高为87.5%（28/32）。全组3年无病生存率89.7%，3年累计器官保留生存率85.7%，3年累计无造口生存率82.5%。目前31例患者均存活。
结论:低位直肠癌nCRT后巩固化疗或TNT后cCR者，PET-CT结合MRI判定为ycN
0以及局部切除后判定为ypT
0者，可进入等待观察。严格选择near-cCR者行局部切除为主的保直肠治疗策略，可减少肿瘤局部再生，近期疗效满意。

关键词：直肠肿瘤、新辅助治疗、器官保留、局部切除术、等待观察

所属期刊栏目：23

资助基金：福建省微创医学中心建设项目2017-171;吴阶平医学基金会爱惜康卓越外科基金项目320.2710.1833、320.2710.1845;福建省科技厅科技创新联合资金2017Y9038;福建省自然科学基金卫生联合资金2018J01183;Fujian Minimally Invasive Medical Center Construction Project2017-171;Ethicon Excellence in Surgery Grant of Wu Jieping Medical Foundation320.2710.1833, 320.2710.1845;Joint Funds for the Innovation of Science and Technology, Fujian Province2017Y9038;Healthcare Joint Fund of Fujian Provincial Natural Science Foundation Projects2018J01183

在线出版日期：2023-05-30（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共8页

页码：281-288