根本原因分析法在口服给药错误护理不良事件中的应用

摘要：

目的:分析根本原因分析法在住院患者口服给药错误中的应用效果.方法:选取住院患者口服给药错误护理不良事件17起,应用根本原因分析法寻找口服给药错误问题的近端原因与根本原因,并制定改善策略与改进措施.结果:17起口服给药错误事件引起的近端原因有人员因素、沟通因素与环境因素,根本原因有工作流程不完善、管理机制不健全、人员分层次培训不足、沟通渠道不通畅.根本原因分析法实施后,口服给药错误由 2017年1—12月的17例降至2018年1—12月的6例,发生率由原来的8.99%降至3.84%.结论:根本原因分析法应用于口服给药错误护理不良事件,可有效降低口服给药错误的发生风险.

关键词：用药安全、护理不良事件、根本原因分析、给药错误

所属期刊栏目：28

分类号：R473.5(护理学)

在线出版日期：2020-12-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：93-94