10.3969/j.issn.1002-1949.2002.01.025
肢端肥大症误诊误治并高渗性非酮症糖尿病昏迷
病例1,男,42岁.就诊前头痛、低热、双手指关节疼2个月在当地卫生所按风湿性关节炎给予5%葡萄糖注射液500 mL加青霉素800万U,每日1次,静脉滴入,治疗后第8天病人出现多饮、多食、多尿,未在意继续治疗,于1998年4月12日因神志不清4 h急诊入院.无糖尿病史.查体:体温37.6℃,脉搏110次/min,血压16/9.3 kPa,脱水貌,神志恍惚,眉弓高,手脚肥大,瞳孔等大,光反射正常,颈软,病理反射(-),白细胞13.2×109/L,分叶75%,血糖 46.2 mmol/L,血钾4.0 mmol/L,钠162 mmol/L,氯126 mmol/L,尿素氮24.5 mmol/L,尿糖定性(++++),尿酮(-).治疗:静脉输入生理盐水,胰岛素6 U/h持续滴注,氯化钾6 g,先锋霉素5 g,12 h后病人意识恢复.继续皮下胰岛素、口服溴隐亭治疗.住院期间拍头颅体层体积片,蝶鞍长径18 mm,深径12 mm,鞍底下陷,手平片呈丛毛状改变伴骨质疏松,血有机磷1.8 mmol/L(正常1.0～1.6 mmol/L),生长激素基础值16 μg/L,血沉、抗"O"、类风湿因子正常,出院诊断:垂体瘤,肢端肥大并高渗性非酮症糖尿病昏迷.随诊1 a,病情稳定.
病例2,男,53岁.肢端肥大8 a,气管切开1 d,昏迷2 h,曾于外院确诊为垂体瘤、肢端肥大症,并做放射治疗2疗程(4 500 rad),1周前因突然呼吸困难行气管切开术,术后给予葡萄糖、生理盐水各1 000 mL,青霉素800 U,地塞米松10 mg,每日1次,静脉滴入,病情好转,第4天出现烦躁不安、意识模糊、昏迷,体检:体温38℃,脉搏120次/min,血压19.95/10.64 kPa,中度昏迷,典型肢大貌,重度脱水外观,瞳孔等大,光反射良,双肺呼吸音粗糙.生理反射减弱,病理反射(-),急检血糖59 mmol/L,尿糖(++++),尿酮(-),血钾4.0 mmol/L,钠172 mmol/L,氯118 mmol/L,血浆渗透压372 mosm/L,诊断:垂体瘤、肢端肥大症并高渗性非酮症糖尿病昏迷.经胰岛素持续6 U/h静滴,24 h内用胰岛素88 U,补液6 L,补钾6 g,血糖降至15～17 mmol/L,血浆渗透压降至320 mosm/L,1周后病情稳定,胰岛素改为72 U/d皮下注射,43 d后出院.
讨论
2例肢端肥大症并糖尿病非酮症高渗性昏迷误诊、误治应吸取以下几点教训:①因缺乏对本病的认识,治疗前未考虑糖尿病的可能:例1将肢端肥大症的骨、关节疼症状误诊为"风湿性关节炎",误输大量葡萄糖注射液.例2因气管切开术后,使用大量地塞米松,忽视了糖皮质激素对血糖的影响及肢大本身易患糖耐量低减或存在糖尿病的可能因素.少数肢端肥大症病例对胰岛素有一定抵抗性,易引起糖耐量低减,合并糖尿病者占24%.另外生长激素对胰岛素亦有拮抗作用,使血糖升高.②如肢端肥大症必须使用糖皮质激素时,应监测血糖,出现高血糖后虽不必立即停用激素,但应减少其用量或缩短疗程,同时使用胰岛素治疗.不可忽视大量激素会促进糖原异生,对抗胰岛素作用加强,抑制葡萄糖的利用和肝糖原的输出增加,使血糖升高,从而导致糖耐量低减,病人出现糖尿病,实属教训.③肢端肥大症病人需补液时,在无心脏病心力衰竭时尽可能选择生理盐水治疗.
肢端肥大症、误诊误治、高渗性非酮症糖尿病、胰岛素、治疗、血糖升高、糖耐量低减、生理盐水、行气管切开术、葡萄糖注射液、糖皮质激素、酮症高渗性昏迷、风湿性关节炎、血浆渗透压、垂体瘤、生长激素、静脉滴入、地塞米松、病人、病情稳定
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R5(内科学)
2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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