重视病历书写管理与规范护理病历

摘要：

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、影像资料的总和。它包括门诊病历与住院病历。住院病历是医生、护士共同完成的，2010年卫生部再次发布的《病历书写规范》（以下简称《规范》）也明确规定住院病历与护理病历都是病历部分。病历不仅是对患者客观检查病情发展变化及进行治疗的记录，也是日后进行经验总结的重要资料，更是在一旦发生患者或家属疑为治疗失误后进行医疗事故鉴定的重要依据。医务人员必须客观、真实、及时、准确完整地记录书写病历。在临床实践发生的医疗纠纷中，我们发现了病历记载中有很多与实际情况不符，甚至造假的情况，这些情况发生在医疗纠纷中，多数情况下与患者病情的转归无关，但在司法实践中因为质证病历的真实性而致医院屡屡碰壁，导致自食苦果。医务人员特别是年青医务人员常对此缺乏足够的重视。现对临床病历特别是护理病历出现的失误，进行分析。

机标关键词：病历书写、管理、书写规范、医务人员、住院病历、医疗纠纷、护理病历、医疗事故鉴定、医疗活动过程、患者、影像资料、治疗失误、司法实践、门诊病历、临床实践、经验总结、卫生部、质证、整地、造假

分类号：R19;R1

在线出版日期：2014-09-11（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：59-59,60