CHS-DRG分组方案在我国医保支付应用中的局限性与启示

摘要：

[目的]分析新诊疗技术与不同范围手术病例在《国家医疗保障疾病诊断相关分组与付费技术规范》分组结果中与付费差异,探讨国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG)医保支付的局限性,为完善CHS-DRG分组方案提供参考.[方法]以新疆某DRG绩效平台2020年1月至2022年1月,使用CHS-DRG分组方案测算的数据为分析基础,将涉及不同范围手术的3个DRG病组(IC29、KB19、KD19)的5689份付费信息,与涉及新技术使用的3个病组(NC1、IF3、LJ1)的13,196份付费信息划为模型组和对照组,分析影响付费的因素与病组盈亏,并提出解决方案.[结果]不同手术范围模型组平均费用是对照组的1.45倍,患者年龄、性别、平均住院日对付费影响的差异无统计学意义(P>0.05),31天再入院计划差异有统计学意义(P<0.05);新技术使用情况的模型组平均费用是对照组的1.25倍,患者年龄、性别、31天再入院计划间差异无统计学意义(P>0.05),平均住院日差异有统计学意义(P<0.05).89.12％的单侧病例和64.43％未使用新技术病例均为盈余病组,98.72％的双侧手术病例和89.61％使用了新技术病例均为亏损病组,二者对病组盈亏的影响有较强的相关性.[结论]支付方式革新对业务创新的影响有负面效应,可通过维护代码分类添加分组规则、引入评估机制确定补偿范围丰富分组机制.

关键词：疾病及诊断相关组、医保支付、局限性

所属期刊栏目：37

分类号：R194(保健组织与事业（卫生事业管理）)

资助基金：国家自然科学基金81660231

在线出版日期：2023-03-27（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共6页

页码：6-10,17