应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

摘要：

[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件，找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中，通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证，逐层找到真因。[结果]确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因，便于采取有针对性的干预措施。

关键词：根本原因分析法、护理不良事件、给药错误、品管圈、头脑风暴、要因、真因

所属期刊栏目：30

分类号：R47(护理学)

在线出版日期：2017-01-03（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：4597-4598