SHEL模型在护理不良事件原因分析中的应用

摘要：

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1,2]。20世纪末,日本医疗事故委员会提出了 SHEL模型,认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响,包括软件部分(soft,S)、硬件部分(hard,H)、临床环境(environment,E)、当事人及他人(litigant,L)。国外研究将该模型用于分析医疗行业微系统,如急诊室、手术室等发生的不良事件[3]。国内 SHEL 模式多应用于精神科护理和外科护理不良事件的原因分析[4,5]。本研究通过对我院护理单元上报的40例不良事件进行回顾,运用 SHEL模型分析不良事件发生的原因及特点,探讨提高病人安全的有效管理措施。现报道如下。

关键词：SHEL模型、护理不良事件、原因

分类号：R197.323(保健组织与事业（卫生事业管理）)

在线出版日期：2014-06-19（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：1901-1902