10.3969/j.issn.0253-9934.2000.07.029
急性肺血栓栓塞一例
急性肺血栓栓塞(acute pulmonary thromboembolism，APTE)可发生于许多临床疾病中，由于起病急骤，临床表现不典型，早期诊断较困难，容易误诊漏诊，故病死率高。本文报告1例APTE用t-PA和肝素治疗治愈以提高同行对本病的重视。
患者女性，80岁，因恶心、纳少、下肢浮肿1周，心悸1d於1999年1月入院。既往有冠心病，房性早博，短阵房性心动过速史5年，高血压病史11年。食管裂孔疝，十二指肠球部憩室，反流性食管炎，肝囊肿。入院体检血压(BP)140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸30次/min，心率120次/min，两肺底闻及细湿罗音，以右侧为著。胸片示两肺纹理增深，主动脉略增宽，心影呈靴型，左心室增大。拟诊冠心病，心功能不全。给予强心、利尿、扩血管及对症治疗，病情一度稳定。入院后第3周，排便后突然胸闷，气急加剧，大汗淋漓。体检：BP 130/80 mmHg，心率(HR)120～150次/min，两肺布满湿罗音，疑急性左心功能不全，静脉给予西地兰，速尿，硝酸甘油等，症状并未缓解，很快出现室上速，血压降至84/57 mmHg。左下肺湿罗音明显增多，右下肺呼吸音减低，颈静脉无怒张，肝颈返流(-)。动脉血气：pH7.492，PCO2 36.8 mmHg(4.9 kPa)，PO2 43.5 mmHg(5.8 kPa)，BE+5.7，SaO2 84.1％。周围血白细胞(WBC)8.3×109/L，N77%，红细胞(RBC)3.52×1012/L，血红蛋白114 g/L，血小板(BPC)201×109/L，三酰甘油(TG)3.95 mmol/L，AST 36 IU/L，γ-GT 210 IU/L，心肌酶谱均正常。EKG示窦性心动过速，心肌损害，Ⅲ导联呈rS。胸片示右下肺上见斜行索状影，余肺野(-)，右膈较前抬高，左心室扩大。结论：右肺底少许盘状肺不张，心影增大。B超两侧胸水(-)。心超示左室后壁活动稍低，主动脉活动降低，肺动脉宽度正常。先后静脉给予普罗帕酮及扩血管利尿、平喘等治疗，室上性心动过速消失，但心率一直持续在120次/min，气急不见好转，SaO2持续在84％左右。为改善缺氧，使用面罩呼吸机，SIMV模式，PEEP 4 cm H2O，潮气量450 ml后，缺氧有所改善，pH7.65，PaO2 94.5 mmHg(12.6 kPa)，PaCO2 43.4 mmHg(5.78kPa)，SaO2 97.7％。因疑肺栓塞，1周后行肺CT检查，发现两侧肺动脉分出上下肺动脉处有附壁血栓形成，伴两下肺散在契形灶。结论两肺动脉不全栓塞及多发性肺小梗塞灶形成，两侧斜裂及后下肋胸膜增厚，粘连。确诊为APTE，立即给予t-PA 8 mg+NS 10 ml静脉推注，随即tPA42 mg+NS 100 ml静脉滴注1 h，溶栓前辅以肝素3000 U+生理盐水20 ml静脉推注，溶栓后给予肝素500 U/h，5 h后出现休克，血压60/35 mmHg，心率140～150次/min，伴冷汗，恶心，体检发现左下肢深静脉穿刺部位皮下瘀血及大血肿，约5 cm×10 cm，立即给予局部包扎止血，鱼精蛋白锌15 mg静推，凝血酶原复合剂300 U静滴，出血控制，血压回升至120/70 mmHg。症状逐渐缓解，复查pH7.49，PCO2 43.5 mmHg(5.8 kPa)，PO：75.8 mmHg(10.1 kPa)，SaO2 96％，停用呼吸机，病情稳定。2个月后复查肺CT两肺梗塞灶有吸收缩小，右膈高位，双侧斜裂仍增厚。B超左动脉钙化，两侧股动脉、胫动脉、右动脉，两侧股静脉、静脉均未见异常。
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R563(呼吸系及胸部疾病)
2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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