基于根本原因分析法的给药差错整改1例报道

摘要：

药物安全不良事件是医疗卫生系统中最常见和普遍的患者安全问题之一,严重影响患者的生命健康和医院的声誉.本文借鉴1例给药差错案例,按照根本原因分析法(root cause analysis method,RCA)的要求,使用问题树寻找近端原因、5 Why工具法确认根本原因,并针对其采取多部门联动的系统改进措施,完善药物安全管理系统.改进后,药师调剂规范率和护士药品配置二人核对率提高,药房潜在给药差错事件减少.对安全事件进行根本原因分析,易于制定有效、系统的改进措施,使解决方案切实有效.

关键词：给药差错、根本原因分析法(RCA)、改进策略

所属期刊栏目：49

分类号：R954(药事组织)

资助基金：上海市护理学会优秀青年人才育苗计划ymjh2022

在线出版日期：2022-10-25（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共4页

页码：828-830,835