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10.3969/j.issn.1002-266X.2001.09.038

创伤性膈疝28例诊治体会

引用
创伤性膈疝临床少见,漏诊率较高。1989年~1995年,我们收治复合外伤并膈疝患者28例,现将诊治体会介绍如下。 临床资料:本组男23例,女5例;年龄10~60岁,其中20~50岁者24例。开放性损伤6例(枪弹伤1例,刀刺伤5例),闭合性损伤22例(挤压伤16例,坠落伤6例),发病至就诊时间1~12小时18例,2~21天9例,2年1例。左侧膈肌破裂26例,右侧破裂2例;合并脑挫裂伤1例,硬膜外出血2例,多发肋骨骨折及血、气胸10例,肠梗阻3例,肝破裂2例,脾破裂8例,胃肠破裂8例;出现失血性休克4例。疝入胸腔脏器为肝脏2例,结肠、大网膜、脾、胃6例,结肠、大网膜11例,胃、脾5例,小肠4例。28例均行手术治疗,27例治愈,1例死于ARDS。 讨论:膈肌是由肌肉和腱膜组成的扁、薄片圆顶状膈膜,其向上凸起,分隔胸、腹腔。平静呼吸时腹压为1.5mmHg,胸腔压力为-6~-7.5mmHg,二者之差为7.5~15mmHg,深吸气时可达75mmHg,当胸、腹部受暴力挤压时其压力差可增大10倍。文献报道,胸、腹压力差达73.5mmHg以上则可致膈肌薄弱处破裂。因右侧膈肌下方有大而较固定的肝脏,左侧膈肌相对缺乏脏器保护,因此左侧膈肌破裂占大多数(本组左侧占92.8%),一般第4肋骨至平脐之间的开放性损伤,均可造成膈肌破裂,对此部位的开放性损伤应警惕膈疝形成。 创伤性膈疝多伴有多脏器损伤,由于病情严重复杂,术前不宜做过多检查,因此容易漏诊膈疝。膈肌破裂后破口大小不同,疝内容物不同,会出现不同症状,常见呼吸急促、心率加快,腹痛、腹胀、恶心、呕吐等呼吸、循环、消化道症状;伴实质脏器损伤者,可出现失血性休克。体检有纵隔移位、胸部饱满,呼吸运动减弱,叩诊呈鼓或浊音,呼吸音减弱或消失,或胸部听到肠鸣音。本病症状、体征无特异性,易与血气胸、肠梗阻、应激性溃疡等疾病混淆。本组术前7例有肠梗阻、胃扩张症状,2例有呕血、黑便。2例术前诊断为凝固性血胸,术中发现为右侧膈肌破裂肝脏疝入胸腔,12例分别由于血气胸或失血性休克行急诊手术,术中发现膈疝,术前明确诊断仅4例。我们体会,对失血性休克者术中尤应细致探查,防止漏诊。病情相对稳定者应行X线检查,如伤侧膈肌上升,膈上有气泡,有密度增高影,心脏、纵膈向健侧移位,伤侧出现线状或弧状肺不张等均提示膈疝形成。不典型病例可行消化道造影(本组4例术前经人工气腹确诊),慢性病例应行CT检查。 本病一经确诊应立即行手术治疗,术前应放置胃管行排气减压,防止术中大量气体进入胃肠道。由于本病多合并多脏器损伤,故应选择全麻。伴有血气胸者插管前应置胸腔闭式引流,以免发生张力性气胸。本组78%经胸手术,18%经腹、4%行胸腹联合切口。我们体会,术中应依次探查各脏器,处理完损伤脏器后还纳入胸的腹腔脏器,分两层缝合膈肌破口,术后对于有脑损伤、昏迷或枷胸并广泛肺挫伤者,应警惕出现ARDS,必要时行气管切开(本组有6例行气管切开)。掌握气管切开指征有利于治疗各种肺功能不全,减少死腔,便于吸痰,必要时可应用呼吸机正压通气,以提高血氧饱和度,降低术后死亡率。

创伤性膈疝、膈肌破裂、失血性休克、开放性损伤、多脏器损伤、气管切开、呼吸、血气胸、肠梗阻、症状、胸腔闭式引流、术中发现、手术治疗、压力差、胸腹联合切口、实质脏器损伤、漏诊、检查、肝脏、多发肋骨骨折

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R656(外科学各论)

2004-01-08(万方平台首次上网日期,不代表论文的发表时间)

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