创伤性膈疝28例诊治体会

摘要：

创伤性膈疝临床少见，漏诊率较高。1989年～1995年，我们收治复合外伤并膈疝患者28例，现将诊治体会介绍如下。
临床资料：本组男23例，女5例；年龄10～60岁，其中20～50岁者24例。开放性损伤6例（枪弹伤1例，刀刺伤5例），闭合性损伤22例（挤压伤16例，坠落伤6例），发病至就诊时间1～12小时18例，2～21天9例，2年1例。左侧膈肌破裂26例，右侧破裂2例；合并脑挫裂伤1例，硬膜外出血2例，多发肋骨骨折及血、气胸10例，肠梗阻3例，肝破裂2例，脾破裂8例，胃肠破裂8例；出现失血性休克4例。疝入胸腔脏器为肝脏2例，结肠、大网膜、脾、胃6例，结肠、大网膜11例，胃、脾5例，小肠4例。28例均行手术治疗，27例治愈，1例死于ARDS。
讨论：膈肌是由肌肉和腱膜组成的扁、薄片圆顶状膈膜，其向上凸起，分隔胸、腹腔。平静呼吸时腹压为1.5mmHg，胸腔压力为－6～－7.5mmHg，二者之差为7.5～15mmHg，深吸气时可达75mmHg，当胸、腹部受暴力挤压时其压力差可增大10倍。文献报道，胸、腹压力差达73.5mmHg以上则可致膈肌薄弱处破裂。因右侧膈肌下方有大而较固定的肝脏，左侧膈肌相对缺乏脏器保护，因此左侧膈肌破裂占大多数（本组左侧占92.8％），一般第4肋骨至平脐之间的开放性损伤，均可造成膈肌破裂，对此部位的开放性损伤应警惕膈疝形成。
创伤性膈疝多伴有多脏器损伤，由于病情严重复杂，术前不宜做过多检查，因此容易漏诊膈疝。膈肌破裂后破口大小不同，疝内容物不同，会出现不同症状，常见呼吸急促、心率加快，腹痛、腹胀、恶心、呕吐等呼吸、循环、消化道症状；伴实质脏器损伤者，可出现失血性休克。体检有纵隔移位、胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓或浊音，呼吸音减弱或消失，或胸部听到肠鸣音。本病症状、体征无特异性，易与血气胸、肠梗阻、应激性溃疡等疾病混淆。本组术前7例有肠梗阻、胃扩张症状，2例有呕血、黑便。2例术前诊断为凝固性血胸，术中发现为右侧膈肌破裂肝脏疝入胸腔，12例分别由于血气胸或失血性休克行急诊手术，术中发现膈疝，术前明确诊断仅4例。我们体会，对失血性休克者术中尤应细致探查，防止漏诊。病情相对稳定者应行X线检查，如伤侧膈肌上升，膈上有气泡，有密度增高影，心脏、纵膈向健侧移位，伤侧出现线状或弧状肺不张等均提示膈疝形成。不典型病例可行消化道造影（本组4例术前经人工气腹确诊），慢性病例应行CT检查。
本病一经确诊应立即行手术治疗，术前应放置胃管行排气减压，防止术中大量气体进入胃肠道。由于本病多合并多脏器损伤，故应选择全麻。伴有血气胸者插管前应置胸腔闭式引流，以免发生张力性气胸。本组78％经胸手术，18％经腹、4％行胸腹联合切口。我们体会，术中应依次探查各脏器，处理完损伤脏器后还纳入胸的腹腔脏器，分两层缝合膈肌破口，术后对于有脑损伤、昏迷或枷胸并广泛肺挫伤者，应警惕出现ARDS，必要时行气管切开（本组有6例行气管切开）。掌握气管切开指征有利于治疗各种肺功能不全，减少死腔，便于吸痰，必要时可应用呼吸机正压通气，以提高血氧饱和度，降低术后死亡率。

机标关键词：创伤性膈疝、膈肌破裂、失血性休克、开放性损伤、多脏器损伤、气管切开、呼吸、血气胸、肠梗阻、症状、胸腔闭式引流、术中发现、手术治疗、压力差、胸腹联合切口、实质脏器损伤、漏诊、检查、肝脏、多发肋骨骨折

所属期刊栏目：41

分类号：R656(外科学各论)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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