创伤性膈疝22例误漏诊原因分析

摘要：

创伤性膈疝是严重胸腹外伤的一种合并伤,因其较为隐蔽,加之伤情复杂,临床症状常被掩盖而漏诊或误诊.1981年2月至1999年2月,我院共收治22例本病患者,均曾被误诊或漏诊,现分析如下.
临床资料:本组男18例、女4例;年龄4～66岁,平均42岁;其中左侧16例,右侧6例.开放性损伤8例,闭合性损伤14例.致病原因中车祸9例,高空坠落伤4例,挤压伤3例,刀刺伤、马踢伤各2例,背部砸伤2例.合并血气胸8例,肋骨骨折7例,外伤性湿肺3例,肝破裂4例,胃破裂、脾破裂各3例,肠破裂4例,肾挫伤及四肢骨折各6例,肠梗阻5例,创伤性休克2例,失血性休克10例.22例入院时全部误诊或漏诊;术前明确诊断15例;手术证实疝入胸腹脏器为横结肠8例,胃大网膜2例,小肠5例,左右半肝各1例,均经手术治愈. 讨论:创伤性膈疝可由各种损伤引起,开放性损伤者,虽受伤原因明确,但常因对膈疝的认识不足而造成误诊和漏诊.本组1例左上腹刀刺伤,以开放性腹部损伤、脾破裂行剖腹探查术,脾切除后未仔细探查膈肌,术后第二天出现肠梗阻表现,左胸听诊闻及肠鸣音,钡餐检查证实胃、小肠经膈肌裂口疝入左胸.闭合性损伤者,因多伴有其他脏器的损伤,故创伤性膈疝易被多发伤所掩盖,当伤后腹内脏器进入胸腔较少,无明显呼吸困难和肠梗阻表现时容易误诊或漏诊.另外,此类患者伤情严重,不宜搬动和站立,平卧位X线胸片难以观察膈肌情况,也易误诊或漏诊.本组1例入院时诊断右7、8、9肋骨骨折并右侧血气胸,即行右胸腔引流,无气体排出,引流血液500ml;12小时后,出现呼吸困难及肠梗阻表现,胸片复查见右膈肌抬高,右胸有肠袢影像,B超检查见肝脏破裂,肝脏和小肠移位于胸腔;急行剖腹探查见膈肌裂口长约20cm,肝右后叶上段膈面裂伤,空肠突入右胸50cm;行肝修补,回纳腹腔脏器,修补膈肌.此例的气胸表现为肠腔气体,故胸腔引流无气体排出,引流后呼吸情况无好转,呼吸困难加重,出现肠梗阻为肝脏、空肠经膈肌裂口移位于胸腔,形成膈疝所致.
据报道,创伤性膈疝初诊时的误诊漏诊率高达94%,本组为100%.归纳其误诊漏诊原因有:①对本病认识不足;②对严重胸腹联合伤患者只注意其他重要脏器损伤,而忽视了膈疝的存在;③对可疑病例未做动态观察;④对膈疝X线表现的特殊性缺乏认识;⑤右侧膈疝较小者,可由肝脏填塞而无异常表现;⑥复合性损伤及严重休克时,膈疝的症状及体征易被掩盖.
创伤性膈疝的临床表现与膈肌裂口的大小、疝入胸腔内容物的多少及速度有关.其早期表现有呼吸、循环障碍,程度不等的胸闷、气急、呼吸困难、脉率增快等.空腔脏器疝入胸腔时大多有恶心、呕吐等消化道症状,本组5例有此表现.膈肌破裂及疝内容物嵌顿可引起上腹部及下胸部疼痛,尤其对放射至肩颈部的疼痛要想到此病.
创伤性膈疝常见的X线表现有胸内密度增高的块状影,不正常的空泡影,膈抬高,膈肌不对称、不光滑,肺受压(患侧出现线状或弧状肺不张),心脏、纵隔移位,血气胸等.对可疑病例,只要病情允许,应反复进行X线检查,必要时行钡餐透视.
我们体会,胸腹外伤后有以下情况应高度警惕本病的存在:①从第4肋水平以下至脐水平以上的损伤有可能伤及膈肌;②有血气胸及内脏受压症状,经胸腔引流后症状无改善且加重者;③难以用其他损伤解释的呼吸、循环障碍;④有肠梗阻表现而腹部扁平呈舟状者(Gidon氏征);⑤发生呼吸困难,并出现一侧胸部膨隆,气管向健侧移位,下胸部叩浊或呈鼓音,伤侧呼吸音减弱或消失,或可闻及肠鸣音及气过水声;⑥一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型症状;⑦有创伤性膈疝的常见X线表现;⑧对邻近膈肌的胸腹内脏伤,手术时应全面探查膈肌;⑨右侧膈肌破裂有肝移位者,可行B超或CT检查;10对存在血气胸,又有肠梗阻表现且难以辨认者,可经胃管注入钡剂或气体进行分辨,此法简单易行,诊断率高.

机标关键词：创伤性膈疝、误漏诊、膈肌破裂、开放性损伤、肠梗阻、呼吸困难、胸腔引流、误诊、血气胸、症状、脏器、移位、胸腹外伤、线表现、循环障碍、气体、剖腹探查、裂口、肋骨骨折、可疑病例

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分类号：R4(临床医学)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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