恶性气道狭窄患者纤维支气管镜下支架置入困难的麻醉管理1例报告

摘要：

1临床资料<br>　　患者,女,65岁。因“咳嗽咳痰、气紧声嘶2+月,加重4d”入我院急诊重症监护室(EICU)。入院2月前患者受凉后出现咳嗽咳痰、伴声嘶气紧,对症治疗后病情仍反复。4d前,患者上述症状加重,在我院行胸部CT提示：后纵隔一5 cm ×6 cm ×4 cm低密度团块影,向右推移气管并挤压管腔,远端气管压迫70%~80%；门诊纤维支气管镜检查示：气管下段隆突上1~5 cm后壁外压型隆起,管腔唇样狭窄(见图1)。检查过程中患者突发气紧、呼吸困难,紧急气管插管,由门诊收入EICU。入院诊断：①气道狭窄急性呼吸衰竭；②纵膈占位待诊；③肺部感染。在EICU期间,曾反复出现通气不足、肺部感染等,给予持续有创呼吸机辅助通气、抗感染、化痰治疗,病情稳定后行多科(急诊科、呼吸内科、胸外科)会诊,建议先在麻醉下经纤支镜行气管内支架置入术。患者入检查室后,常规心电监护。脉氧饱和度( SpO 2)在吸入纯氧3 min 后可由92%上升至96%~98%。静脉顺序推注小剂量长托宁0．6 mg、咪唑安定1 mg、舒芬太尼10μg进行麻醉诱导,吸入3%~5%七氟醚,靶控输注丙泊酚2~4mg/(kg·h)持续镇静,气管内2%利多卡因表面麻醉。保留患者自主呼吸,充分预氧后,在纤支镜下将气管导管退至狭窄以上气管段观察2min,患者通气尚可。拟经鼻从气管导管外下纤支镜,支架从气管内送入,在明视下确定支架位置,然而纤支镜无法通过声门水平。遂决定将气管导管拔出,置入喉罩,尝试在喉罩下置入支架。吸入5%七氟醚加深麻醉,静脉推注丙泊酚50mg,保留自主呼吸,将气管导管拔出,面罩辅助通气,此时患者出现呛咳反应,面罩完全不能通气,SpO 2进行性下降,最低下降到50%,立即给予丙泊酚80mg,仍然不能有效通气,又立即静脉推注司可林60mg,人工通气逐渐改善,SpO2上升到96%,加深麻醉,置入喉罩,通气良好,拟从鼻腔放入纤支镜,从喉罩内送入支架,但是经过反复尝试并将喉罩向外稍退出后,纤支镜仍然无法通过声门水平。鉴于患者生命体征平稳,通气良好,无气道梗阻发生, SpO 2维持在95%以上,最后决定在加深麻醉,充分氧合的情况下拔出喉罩,在允许性的短期呼吸暂停中,内镜医师一次性成功放入MTN型外形记忆钛镍合金医用腔道内支架(南京微创医学科技有限公司,南京),并在纤支镜直视下确认支架大小位置准确合适(见图1)。支架置入后,立即面罩手控辅助通气,停止泵入丙泊酚,约10 min 后,患者自主呼吸恢复,意识完全清醒, BP 130/85mmHg,HR 90次/min, R18次/min, SpO 293%,安全送回EICU。

在线出版日期：2015-03-25（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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