成都医保智能辅助审核的改革与实践

摘要：

今年以来，成都市探索建立了医疗保险智能辅助审核，强化医保审核监管，提升医保精确化管理水平，规范医保服务行为，提高了医保经办管理绩效，遏制了过度检查、过度诊疗现象多发和高额医疗费用对医保基金造成的严重冲击。<br>　　医保智能辅助审核势在必行<br>　　近年来，成都市建立完善了城乡一体、覆盖全民的医保制度体系，率先实现了医保城乡统筹、市级统筹、门诊统筹和全域结算，切实缓解了城乡群众“看病难、看病贵”的问题。但同时也给医保经办管理带来了挑战。一是参保人数多。城乡基本医疗保险参保人数从2011年的1194.32万人增至目前的1266.34万人。二是医疗资源总体过度扩张。全市医保定点医疗机构由2009年的353家增至目前的1606家，每千人拥有床位7.9张。三是审核结算量巨大。参保住院人次从2011年的163万人次上升至2013年的211万人次，医保经办机构审核人员年人均审核单据数达8654张。四是医疗费用呈现快速增长势头。2011年至2013年，职工医保参保人员人均住院费用从1167.44元增至1465.12元，年均增长率12.03%；居民医保参保人员人均住院费用从417.18元增至631.73元，年均增长率为23.06%。这其中既包括一些合理的增长，也包括一些不合理的增长，而传统的人工审核方式很难查出不合理的部分，迫切需要改革医保的审核方式。

机标关键词：成都市、医保基金、智能、辅助审核、参保人员、年均增长率、住院费用、高额医疗费用、城乡一体、基本医疗保险、精确化管理、定点医疗机构、制度体系、医疗资源、审核监管、审核单据、率先实现、经办机构、结算、过度诊疗

分类号：R19;F84

在线出版日期：2015-01-05（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共1页

页码：16-16