归档病案中护理记录缺陷的原因分析与对策

摘要：

目的 通过对归档病案中护理记录存在的缺陷进行分析,探讨提高护理记录书写质量的对策.方法 采用随机抽样方法,从医院病案室中随机抽取各科出院病历护理记录200份,由专人进行终末质量评价.结果 出现的护理记录问题主要是护理记录存在主观判断、记录不准确、语法错误、医学术语不规范、记录与实际不符、未突出专科、记录不完整、签名不规范或代签名等,这些问题的出现与护士的年龄、学历、职称、从事护理工作时间等因素有关.结论 为了提高护理记录质量,针对不同护士进行有针对性的护理文书书写培训十分重要,深入学习《山东省医疗护理文书书写规范》是提高护理文书书写质量的重要措施.

关键词：护理记录、缺陷、对策

所属期刊栏目：39

分类号：R6(外科学)

在线出版日期：2008-03-24（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：386-388