基于"5WHY"原则分析护士第二受害者给药错误的根因及对策

摘要：

给药错误(ME)是指医务人员、患者等使用药物时因给药出错导致患者伤害的任何可预防性事件,其与开具处方、配药、给药、用药监督、教育等医疗产品、执业实践及工作流程等因素有关[1].文献报道[2],每25个药物不良事件中有5个与ME直接相关;用药单每100份中有5.3份发生ME,50％由药物剂量缺失引起,其中15％的剂量错误中13％涉及频率或路线错误.第二受害者是指参与预期外医疗差错,如ME等不良事件可能导致患者相关损害,医疗服务提供者因此遭受身心创伤[3].本研究拟对护士第二受害者上报的ME基于"5WHY"原则进行根因分析,以探讨护理工作中ME的原因及防范对策,报道如下.

关键词：给药错误、第二受害者、根因分析、对策

所属期刊栏目：35

分类号：R473.5(护理学)

资助基金：浙江省卫生健康科技计划项目;浙江省卫生健康科技计划项目

在线出版日期：2023-06-06（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：537-539