健康保险道德风险防范研究——以商业健康保险欺诈为例

摘要：

欺诈是健康保险道德风险的一种极端表现形式.国内外大量经验事实表明,健康保险欺诈破坏了医疗费用融资过程中的公平与效率,阻碍了保险行业发展.本文首先针对健康保险道德风险构建了欺诈影响因子的理论模型,并在此基础上使用我国商业健康保险数据,运用多种形式的实证模型发掘出医院资质、医疗总花费、被保险人的续保年限等符合我国国情现实的健康保险欺诈影响因子.样本内和样本外检验结果表明,模型可以正确识别80％以上的欺诈案件,并使全部案件的正确识别率接近60％.这一研究有助于构建模型进行理赔案件自动筛查和系统预警,从而提升我国商业健康保险行业的道德风险防范水平,促进行业健康可持续发展.

关键词：道德风险、欺诈防范、商业健康保险

所属期刊栏目：55

分类号：F830;F224;F715.1

资助基金：国家社会科学基金;教育部哲学社会科学研究重大课题;种子基金

在线出版日期：2020-07-24（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共18页

页码：189-206