根因分析法在1例老年多发骨折患者发生压疮后的应用

摘要：

根本原因分析法(Root Cause Analysis;RCA)是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法 将分析重点放在制度、系统及流程的改善方面,而不是仅限于事件个人执行方面的分析[1] . 它改变了传统的解决单一事件、治标不治本的缺点,找出了流程与系统的缺陷,制订了相应的防范措施,避免了同一问题的再次出现[2] . 1997 年 美 国 医 疗 机 构 就 开 始 使 用 根 本 原 因 分 析 法(RCA) [3] ,近年来国内也逐渐将此方法 运用于护理不良事件的管理中[4] . RCA 包括 RCA 前的准备(即资料收集)、找出近端原因、确认根本原因、拟定改善计划和措施四个阶段[3] . 分析该事件潜在的危险因素,这些危险因素与事故的发生没有直接联系,直到酿成事故才会被发现[5] . 2017 年,本科发生了一起老年多发骨折患者压疮的不良事件,运用 RCA 对不良事件进行回顾性分析,探讨患者发生压疮的根本原因,并制定改进措施与流程,以避免此类事件的再次发生. 现报道如下.

关键词：护理不良事件、压疮、根本原因分析法

所属期刊栏目：27

分类号：R68;R47

在线出版日期：2020-01-09（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：160-162