应用根本原因分析法对本院1例消毒液致患儿角膜损伤不良事件的管理实践

摘要：

根本原因分析法( RCA)是一种回顾性分析方法,通过层层分析找出造成不良事件发生的根本原因,强调着眼于整个质量体系及过程,而非个人咎责,制订并执行整改措施,预防类似事件再发生[1,2]. 近期,本院发生1 例眼科手术中因消毒液使用错误导致患者角膜损伤的不良事件. 尽管及时发现并处理,未给患者造成不良后果,但其中的经验教训还是值得总结和借鉴.运用RCA法回顾分析事件发生的整个过程,逐一排查与事件发生相关的各个工作环节,积极寻找导致事件发生的近端原因及根本原因,旨在着眼于整个系统及过程的改善,而不是仅限于个人执行上的检讨[3] ,进而建立避险机制,优化工作流程,以避免类似事件的再次发生. 现报道如下.

关键词：根本原因分析法、消毒液、不良事件

所属期刊栏目：26

分类号：R197.323(保健组织与事业（卫生事业管理）)

在线出版日期：2019-11-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：171-173