RCA分析法在新生儿低血糖事件中的运用

摘要：

当前,对于新生儿低血糖的定义国内外尚无统一标准,一般是指新生儿血清葡萄糖水平<2.2 mmol/L,不考虑胎龄、生后日龄及出生体质量[1]. 当血清葡萄糖水平<2.6 mmol/L时,便具有临床意义,应采取及时的干预. 新生儿在出生后出现低血糖反应并不罕见,但持续或多次的低血糖会影响新生儿的神经系统发育,甚至会造成永久性的脑部损伤[2]. 因此,胎儿娩出后,医护人员要加强对新生儿的观察,及时发现低血糖征兆. 但目前在临床上,新生儿低血糖不良事件的上报时常发生,虽然说明医护人员提高了安全意识,增强了患者保护和自我保护意识,但是仅仅上报并不能解决根本问题,因此,一种新的管理工具应运而生——根本原因分析法(root cause analysis,RCA),该方法 通过查找系统原因进行改善,从根本上避免不良事件的反复发生[3]. RCA法是一种有效的质量管理工具,在医院持续质量改进中起到了重要作用. 本院对2018年5～6月发生的4例新生儿低血糖事件,运用RCA分析事件的根本原因,制订预防和改进措施,以减少类似不良事件的重复发生. 现将过程汇报如下.1 资料与方法

关键词：新生儿、低血糖、根本原因分析

所属期刊栏目：26

分类号：R473.71(护理学)

在线出版日期：2019-09-06（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：145-147