根本原因分析法在食道癌术后鼻胃管非计划拔管中的应用

摘要：

根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是指针对严重伤害事件,经由回溯性调查过程,广泛收集各种主客观科学证据,区分出近端与远端原因,了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研制改善策略以减少失误的发生[1].食管癌术后常规留置胃管行胃肠减压,使胃管保持在位和通畅是术后护理成功的关键,如发生意外脱管致胃肠减压失效,可造成胃内气体液体潴留,使胃过度膨胀,加大吻合口的张力,发生吻合口瘘,同时膨胀的胃压迫肺,引起肺部并发症,影响术后恢复,若重新插管,易造成手术区损伤.笔者采用根本原因分析法,对1例食道癌术后鼻胃管非计划拔管进行回顾性分析,探讨事件发生的根本原因,制定各种防范措施,避免类似事件的再次发生,现报告如下.

关键词：根本原因分析法、非计划性拔管、护理不良事件

分类号：R473.73(护理学)

在线出版日期：2017-03-03（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：136-137