根本原因分析法在1例神经梅毒患者跳楼不良事件中的应用与探讨
根本原因分析法( RCA)是一种回溯性失误分析方法 . 使用目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因;找到问题解决办法;制定预防措施[1]. 目前RCA也成为我国国内医疗机构分析医疗异常事件,检视医疗异常问题的重要方法 [2]. 长期以来,医疗活动常被视为医疗专业人员的个人责任. 传统的护理安全管理模式常将错误或意外直接归咎于护理人员的个人安全行为与防范意识不强,并强调教育与训练的作用,却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制,以避免错误重复发生[3-4]. 随着根本原因分析法(root cause analysis,RCA)的引入,逐渐改变了传统的只追究个人的责任,而是更深层次地挖掘系统原因,以避免类似事件的发生.
根本原因分析、神经梅毒、护理不良事件、应用
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R47;R751(护理学)
2018-07-24（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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