10.3969/j.issn.1000-0399.2016.09.043
肺炎克雷伯菌致多发迁徙性感染1例
患者，男性，53岁。因畏寒、高热伴头痛、左膝关节痛5 d，于2015年2月19日急诊入我院。入院5天前无明显诱因下出现发热，体温最高39℃，热前畏寒、寒战，伴头部胀痛，时有恶心，左膝关节疼痛，活动稍受限，于当地诊所接受“头孢类”输液治疗4 d（具体不详），病情无改善。急诊来院，血常规：白细胞计数为9.03×109／L，中性粒细胞计数为8.18×109／L；急诊酮体＋；血糖为15.50 mmol／L。患者既往有“高血压、糖尿病”史，未正规药物治疗；有冶游史。我科会诊后，拟“发热：败血症，2型糖尿病，高血压病”收治入院。入院后体格检查：体温39.2℃，脉搏102次／min，呼吸25次／min，血压为145／75 mmHg （1 mm-Hg ＝0.133 kPa）；神清，精神欠佳；急性病容；咽稍充血，扁桃体无肿大；颈稍抵抗，浅表淋巴结未触及肿大；心、肺、腹未查及明显阳性体征；双肾区叩击痛阴性；左膝关节外侧局部压痛，局部皮肤潮红，无波动感，皮肤温度稍高；神经系统病理反射未引出。颅脑及胸腹部螺旋CT平扫仅见两肺多发病变，肝右叶低密度灶（1.80 cm）、囊肿可能及双肾周渗出。实验室检查：降钙素原为7.03μg／L；C反应蛋白为126.36 mg／L；输血常规RPR阳性、TPPA阳性；β-羟丁酸为4978μmol／L，二氧化碳结合力为11 mmol／L。入院行血培养、中段尿培养后，予美罗培南抗感染及胰岛素调节血糖、维持内环境稳定等治疗，监测血糖、血压平稳，体温渐下降至正常。但头痛无改善，体格检查见颈抵抗，中枢神经系统感染不能除外，于2月25日行腰椎穿刺脑脊液检查。常规有核细胞计数为770×106／L，单个核细胞为85.00％，多个核细胞为15.00％，潘氏试验阳性（＋），脑脊液生化示葡萄糖为4.70 mmol／L，氯离子为116 mmol／L，蛋白质为1168 mg／L，革兰氏染色、墨汁染色、抗酸杆菌涂片及细菌培养均阴性， TPPA阳性。颅脑MRI平扫＋增强扫描示两侧大脑半球实质区多发性病灶，考虑多发性感染性病变。院内多学科专家会诊，诊断：①神经梅毒；②肺炎；③肾周炎，肾结石；④2型糖尿病；⑤高血压病；⑥反应性关节炎。故先后予强的松（10mg，口服每天3次，共3 d ）、大剂量青霉素（400万U静脉滴注，每4 h 1次，共2周）及苄星青霉素（序贯以240万U肌肉注射，每周1次，共3周）抗梅毒治疗及左下肢制动；因患者肾周渗出，保留美罗培南抗感染治疗，3月2日临床症状好转后停药。经抗梅毒治疗，患者头痛渐缓解，复查脑脊液、降钙素原复常，C反应蛋白下降，颅脑MRI示两侧大脑半球实质区部分病灶体积缩小。3月14日患者再度发热，为中度热，伴右上腹隐痛，左膝关节再发肿痛，局部有波动感，C反应蛋白为218.36 mg／L，胸部螺旋CT平扫见右下肺及左上肺病灶新发病灶，腹部螺旋CT平扫＋增强示肝右叶低密度灶明显增大（约5.6 cm ×5.4 cm），考虑脓肿。左膝关节穿刺约3 mL脓血性积液，送检细菌培养示肺炎克雷伯菌，故补充诊断：肝脓肿，左膝关节感染。依膝关节脓液细菌培养体外药敏试验结果，予哌拉西林／他唑巴坦抗感染治疗3 d，体温不退。在彩色超声引导下行肝脏脓肿穿刺术，送检乳白色脓液行细菌培养。加替考拉宁抗感染治疗3 d，左膝关节肿痛消失，但体温上升最高至39.6℃。经法国生物梅里埃公司ATB全自动细菌鉴定仪检测，肝脓肿脓液细菌培养为肺炎克雷伯菌，故停替考拉宁，改哌拉西林／他唑巴坦为美罗培南，体温逐渐下降至正常，复查C反应蛋白明显下降，但仍时有右上腹隐痛。考虑与肝脓肿占位效应有关，遂行B超引导下肝脓肿穿刺置管引流术，持续引流脓液约250 mL，右上腹隐痛渐缓解。4月2日停美罗培南，改头孢曲松联合奥硝唑“降阶梯”治疗，未再发热，复查相关影像学示颅脑、胸部、肝脏、肾脏等病变均明显好转。于4月30日康复出院，随访1个月余病情无反复。
肺炎克雷伯菌、糖尿病、多发感染、神经梅毒、肝脓肿
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R378;R978.1;R446.5
安徽省铜陵市卫生局科研项目
2016-09-28（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
共2页
1188-1189
